Глава 7. Осложнения и исходы хронического панкреатита • 459

7.2.3. Рак поджелудочной железы

7.2.3.1.

Панкреатит и рак поджелудочной железы— цепь последовательных событий или случайная

взаимосвязь/

Как мы отмечали ранее, большинство этиологических факторов возникно­вения хронического панкреатита, соответствуют таковым при остром пан­креатите, а переход острого панкреатита в хроническую форму подтвер­ждается рядом клинических и экспериментальных исследований. Таким образом, острый и хронический панкреатиты, скорее всего, являются фа­зами одной болезни, составляя единый воспалительно-дегенеративный па­тологический процесс.

Открытие наследственного механизма развития ХП внесло существен­ный вклад в понимание имеющейся взаимосвязи между ОП и ХП. В част­ности, идентифицированные мутации катионического трипсиногена, на­следуемые по аутосомно-доминантному типу, приводят к замене аргинина на гистидин в положении R117H (R122H) аминокислотной последователь­ности фермента. Такая замена становится причиной неконтролируемой са­моактивации трипсина и далее активации других зимогенов, что способст­вует развитию аутолиза ткани ПЖ. Наследственный панкреатит характери­зуется повторными атаками ОП, которые диагностируются главным обра­зом в детстве, а также в более позднем возрасте. В дальнейшем по мере прогрессирования процесса развивается хронический панкреатит, характе­ризующийся типичными признаками — кальцификацией, протоковыми изменениями, фиброзом, экзокринной недостаточностью ПЖ и сахарным диабетом.

В целом, наследственный панкреатит является идеальной моделью для реализации теории соотношения «некроза и фиброза», в частности того факта, как несколько эпизодов ОП могут вести к ХП. Возможно, что и при ненаследственном панкреатите одним из инициирующих моментов является внутрипротоковая активация трипсиногена. Первичная клеточная реакция характеризуется инфильтрацией мононуклеарами, стимулирующи­ми дифференцировку и пролиферацию звездчатых клеток. Последние под воздействием трансформирующих ростовых факторов, выделяемых макро­фагами в очаге воспаления, синтезируют коллаген, что в конечном итоге приводит к фиброзу и развитию ХП.

С учетом приведенных выше данных, а также данных, последовательно изложенных нами в главах 2 и 3, можно заключить, что ассоциативная взаимосвязь между ОП и ХП существует, хотя патофизиологические меха­низмы перехода ОП в ХП могут быть различными, либо необходима их комбинация [20].

При многих заболеваниях, характеризующихся хроническим воспалени­ем (хронический гастрит, неспецифический язвенный колит, болезнь Кро­на, пищевод Барретта, и т. д.), существует высокий риск развития злокаче­ственных новообразований. Наиболее вероятной причиной является кле­точная пролиферация и/или повреждение генома, вызванное воспалением [117]. Как показал рад исследований, проведенных в последние годы, та­кая взаимосвязь существует и в отношении рака ПЖ, развивающегося на фоне протекающего ХП.

Первое сообщение, свидетельствующее о высоком риске развития рака ПЖ у больных ХП, было сделано G. Rocca и соавт. в 1987 г. [123]. После длительных дискуссий в течение нескольких лет, данная взаимосвязь была