Глава 7

Осложнения и исходы хронического панкреатита

К настоящему моменту считается, что ХП имеет достаточно широкий спектр осложнений, на наш взгляд, наиболее подробно представленный в клинико-морфологических классификациях В. Т. Ивашкина и соавт. (1990) [12] и Я. С. Циммермана (1995) [29] (см. главу 4). Однако до сих пор не решен вопрос, что является осложнениями, а что исходами ХП. В част­ности, как расценивать закономерно возникающие функциональные нару­шения — внешнесекреторную недостаточность ПЖ и панкреатогенный са­харный диабет — в качестве осложнений или исходов ХП? Некоторые ав­торы отвечают на этот вопрос, выделяя ранние и поздние осложнения ХП, к числу последних относя и функциональные нарушения [29]. Весьма ак­туален этот вопрос и в отношении рака ПЖ, поскольку взаимосвязь про-токовой карциномы ПЖ и ХП несомненна (см. раздел 7.2.3.). Это позво­лило еще в середине 90-х годов прошлого века А. И. Хазанову [28] и А. Л. Гребеневу [8] рассматривать рак ПЖ в качестве осложнений ХП.

Обращаясь к патофизиологии и морфологии ХП (см. главы 1—3), мож­но заключить, что для всех форм панкреатита (за исключением аутоим­мунного) характерен единый воспалительно-дегенеративный процесс с ис­ходом в фиброз и атрофию ПЖ. Высокая вероятность развития рака ПЖ на фоне ХП, превышающая частоту его возникновения в общей популя­ции на 1—2 порядка (!), ставит еще один вопрос: рак ПЖ —это осложне­ние или исход панкреатита? Следовательно, развитие функциональных на­рушений и малигнизации — скорее закономерность, характерная для всех форм панкреатита, что позволяет их рассматривать в качестве исходов ХП. При этом закономерно возникает вопрос, почему не у всех больных ХП развиваются функциональные нарушения и рак ПЖ? На наш взгляд, веро­ятность развития этих исходов в большей степени зависит от длительности воспалительно-дегенеративного процесса и этиологии ХП. Так, при НП и тропическом ХП, характеризующихся ранней клинической манифестацией и длительным анамнезом, функциональные нарушения и рак ПЖ встреча­ются значительно чаще, чем при других формах панкреатита. Конечно же, необходимо учитывать недавние открытия в молекулярной генетике, дока­завшие наследственный характер возникновения рака ПЖ, особенно это касается случаев семейного рака, сцепленного с рядом генетических де­фектов. Однако ни для кого не секрет, что фенотипическое выражение на­следуемых или спорадических мутаций значительно возрастает на фоне хронического воспаления, как это показано множественными исследова­ниями в отношении высокой вероятности малигнизации у больных язвен­ной болезнью желудка, пищеводом Барретта, хроническими вирусными ге­патитами, хроническими бронхитами, воспалительными заболеваниями кишечника и многими другими заболеваниями.

Таким образом, имеющиеся в настоящее время научные данные позво-

Глава 7. Осложнения и исходы хронического панкреатита • 435

ляют нам считать, что нарушения инкреторной и внешнесекреторной функции ПЖ у больных ХП, а также рак ПЖ можно считать вероятными исходами заболевания. Прочие изменения, возникающие у больных ХП и ухудшающие его течение и прогноз, вероятно, следует отнести к осложне­ниям.

Итак, в соответствии с вышеизложенным, опираясь на классификации В. Т. Ивашкина и соавт. (1990) [12] и Я. С. Циммермана (1995) [29], мож­но выделить следующие осложнения ХП:

1. Нарушения оттока желчи.

2. Дуоденальный стеноз.

3. Инфекционные и воспалительные осложнения (холангит, абсцессы ПЖ, парапанкреатит, эрозивный эзофагит, «ферментативный холеци­ стит», а также пневмония, выпотной плеврит, острый респираторный дистресс-синдром, паранефрит, острая почечная недостаточность и др.).

4. Кисты и псевдокисты ПЖ.

5. Портальная гипертензия (подпеченочная форма).

В связи с этим, в этой главе мы кратко рассмотрим основные осложне­ния и исходы ХП, включая и рак ПЖ.