Глава 2. Этиология и патогенез хронического панкреатита • 61

7 9 % больных. Так, у 21 % больных предположительно идиопатическим ХП был выявлен папиллярный стеноз, в 5 % случаев — холедохолитиаз, мик­рокристаллы желчи обнаружены у 50 % больных, дисфункция сфинктера Одди у больных с сохраненным желч­ным пузырем и после холецистэкто­мии—в 31 и 47 % случаев соответст­венно.

Частота холедохолитиаза у больных идиопатическим ХП способствовала появлению и укреплению точки зре­ния, что у таких пациентов даже при отсутствии конкрементов в желчном пузыре по данным комплексного об­следования возможно проведение вари­анта пробного лечения посредством хо­лецистэктомии, т. е. лапароскопиче­ская холецистэктомия использовалась как диагностический критерий. Данная тактика вряд ли может быть оправдан­на, особенно в группе с сенильным идиопатическим ХП, где зачастую име­ется коморбидный фон (сердечно-сосу­дистая патология, неврологические за­болевания и многое другое), и подоб­ная «эмпирическая терапия» имеет очень высокий операционный риск. Однако, существуют свидетельства, что

у многих больных идиопатическим ХП после проведенной лапароскопиче­ской холецистэктомии по поводу хронического бескаменного холецистита отмечено прекращение рецидивирующего течения ХП. В ряде случаев ин-траоперационно был обнаружен холедохолитиаз, который не удавалось ди­агностировать при помощи множества предоперационных обследований [99]. При этом сохраняющиеся после холецистэктомии рецидивы панкреа­тита рассматриваются как следствие гипертензии сфинктера Одди [203], либо других причин, в частности опухолей фатерова сосочка и терминаль­ного отдела холедоха, аномалий развития (киста холедоха, pancreas divisum и др.) [99].

Так, J. Sahel и соавт. отметили, что одной из причин идиопатического панкреатита была pancreas divisum, которая выявлялась у 21 % больных [420], что было достоверно выше, чем частота данной аномалии среди всех лиц, перенесших ЭРХПГ (5 %). Аналогичные данные представил J. М. Richter, свидетельствуя, что в 19 % случаев идиопатический ХП был обу­словлен расщепленной ПЖ, в то время как pancreas divisum наблюдалась только у 5 % лиц без панкреатита, обследованных при помощи ЭРХПГ [413]. Эти наблюдения позволяют заключить, что pancreas divisum может быть одной из причин, объясняющих развитие панкреатита в группе боль­ных идиопатическим ХП. В то же время по данным М. Kaw и G. J. Brod-merkel [287] pancreas divisum выявлена только у 6 % больных идиопатиче­ским ХП.

Не так давно появились данные, что у 20—40 % пациентов с ранним

62 • Хронический панкреатит

н ачалом идиопатического ХП могут присутствовать мутации SPINK1 [393, 509]. Роль мутаций гена ПИТ в качестве первопричины панкреатита у больных идиопатическим ХП были подтверждены в дальнейших исследо­ваниях [393, 509].

В то же время, согласно данным исследований, проведенных в Италии Е. Gaia и соавт. (2002), N34S мутации в PSTI-гене были выявлены только у 3,9 % больных идиопатическим ХП, причем авторами было отмечено, что данная мутация не имеет никакой связи со временем манифестации забо­левания и клиническим течением ХП [222]. P. Salacone и соавт. сообщают о выявлении N34S мутации среди больных идиопатическим ХП с частотой 4,1 % [423].

Проводились исследования, посвященные изучению возможности раз­вития идиопатического ХП в результате мутаций PRSSl-гена. В одном из исследований, включавшем 221 пациента с идиопатическим ХП (отсутст­вие семейного анамнеза), было выявлено только три случая мутаций: один - с R122H и два - с A16V [148].

Генетический фон также был исследован у больных идиопатическим ювенильным ХП, заболеванием, которое весьма похоже в клиническом плане на НП [480]. Ш22Н-мутация была обнаружена у одного пациен­та идиопатическим ювенильным ХП, так же как и мутация A16V. Ре­зультаты этих исследований показывают, что в ряде случаев скринин-говое обследование больных идиопатическим ХП может выявить на­следственный характер заболевания, связанный с мутациями гена ка-тионического трипсиногена, протекающие латентно у родственников больного.

Существуют данные, что у части больных идиопатическим ХП возмож­ны другие этиологические факторы — гиперкальциемия, возникающая у 90 % больных гиперпаратиреоидизмом, и гипертриглицеридемия. Среди определенных факторов развития ХП предполагается наличие воздействия на ПЖ различных препаратов, преимущественно гомеопатических и нели-цензированных средств. Также возможно применение запрещенных и нар­котических веществ, используемых зачастую наркоманами в токсических дозах, воздействие которых на ПЖ еще не изучено. Среди больных ХП, злоупотребляющих алкоголем, часто встречаются пациенты, категорически отрицающие употребление алкоголем, и очередной эпизод обострения за­болевания может быть расценен как идиопатический ХП. При системных заболеваниях соединительной ткани нередко встречается ишемия в микро­сосудистом русле, в том числе и в паренхиме ПЖ, что может клинически проявиться атакой панкреатита.

Мы считаем, что при обследовании больного идиопатическим ХП после исключения всех возможных причин развития заболевания необходимо выполнять генетическое исследование. В литературе бытует мнение, что большинство пациентов желают знать свой генетический статус относи­тельно этой болезни [143].

Тропический панкреатит остается одним из главных вариантов ХП в не­которых странах (Индонезия, Южная Индия, тропическая Африка, Латин­ская Америка). Тропический панкреатит не связан с приемом алкоголя и встречается у детей и молодых людей (чаще до 20 лет) обоих полов [43]. До последнего времени развитие тропического ХП связывали с особенностя­ми рациона больных в этом регионе, в частности с низким потреблением жиров (приблизительно 30 г в день) и белков (около 50 г в день); особен­ное значение придавали недоеданию матерей в период беременности [49, 389, 430].