Глава 7. Осложнения и исходы хронического панкреатита • 437

ния ХП. В случаях выявления органического стеноза интрапанкреатиче-ской части общего желчного протока показано эндоскопическое лечение (стентирование), при его неэффективности — оперативное лечение. Чаще выполняют наложение билиодигестивных анастомозов (холедоходуодено-стомия, холедохоеюностомия) [14].

На фоне хронической билиарной обструкции может развиться реактив­ный гепатит, при длительном субкомпенсированном стенозе холедоха — вторично-билиарный цирроз печени [134].

7.1.2. Дуоденальный стеноз

Дуоденальная непроходимость — достаточно редкое осложнение ХП [38]; она вызывается сдавлением двенадцатиперстной кишки увеличенной го­ловкой ПЖ при псевдотуморозном ХП, крупных кистах головки pancreas, при переходе воспаления с ретродуоденальной части ПЖ на стенку кишки. Поэтому наиболее значительные морфологические изменения, ведущие к непроходимости, развиваются на уровне постбульбарных отделов ДПК. Нарастанию дуоденальной непроходимости в значительной мере способст­вуют функциональные двигательные расстройства органа нервно-рефлек­торного характера, особенно на фоне ХП с выраженным болевым абдоми­нальным синдромом.

Клиническими проявлениями дуоденального стеноза наряду с призна­ками ХП являются: частая, истощающая рвота (особенно характерна рвота пищей, съеденной накануне), «тухлые» отрыжки и другие классические симптомы. Достаточно быстро развиваются нарушения нутритивного ста­туса, выраженный дефицит микронутриентов, обезвоживание и водно-электролитные расстройства.

Диагноз стеноза, его степень и уровень устанавливают при помощи контрастного рентгенологического исследования желудка и фиброгастро-дуоденоскопии, причем эти методы являются взаимодополняющими.

Лечение дуоденальной непроходимости такого генеза проводят по двум направлениям. Основой консервативного лечения при этом осложнении ХП является срочная коррекция опасных для жизни водно-электролитных нарушений при помощи адекватной выявленным сдвигам инфузионной терапии. При возможности эндоскопического проведения за зону стеноза назоинтестинального зонда проводится энтеральное зондовое питание (см. главу 6), что является более физиологичным, чем парентеральное питание.

Однако при декомпенсированном состоянии больных, обусловленном длительным периодом существования стеноза без адекватной лечебной тактики, показана только смешанная нутритивная поддержка (в случае возможности установления зонда) или парентеральное питание. Это объ­ясняется тем, что инфузионно быстрее восполняется дефицит микро- и макронутриентов, и при длительном стенозе развивается атрофия ворси­нок энтероцитов и бактериальная контаминация тонкой кишки. В то же время энтеральное зондовое питание по стандартной программе в этой си­туации не только не улучшит состояния больного, а существенно ухудшит ввиду развития клиники осмотической диареи, резкого усиления метеориз­ма и болевого абдоминального синдрома. Поэтому в таких случаях нутри­тивная коррекция и должна носить характер смешанной: преимуществен­но парентеральное по убывающей программе и энтеральное зондовое — по нарастающей.

Проводя нутритивную поддержку, нельзя забывать и о лечении собст-