212 • Хронический панкреатит

У величение разме­ра ПЖ однозначно свидетельствует об обострении ХП либо об объемном образо­вании ПЖ [177]. Уве­личение чаще бывает локальным, связан­ным с сегментарным отеком. Визуализа­ция в пределах ло­кального отека рас­ширенного главного панкреатического протока подтвержда­ет наличие активного воспалительного про­цесса [228]. Увеличе­ние размеров ПЖ мо­жет сопровождаться сдавлением верхней брыжеечной, реже — нижней полой вены; нередко отмечаются ультразвуковые при­знаки тромбоза селе­зеночной вены. При отеке в области голов­ки ПЖ возможно сдавление общего

желчного протока, приводящее к расширению последнего выше области обструкции на большом протяжении [3].

Визуализация главного панкреатического протока возможна практиче­ски у всех пациентов, однако незначительное расширение или расширение на ограниченном участке в области головки ПЖ может быть не замечено. Трудности могут возникать и при значительно расширенном панкреатиче­ском протоке, имитирующем картину псевдокисты.

Вследствие особенностей двухмерной эхографии существует возмож­ность того, что при обострении ХП на существующую неравномерную ги-перэхогенную структуру накладываются области пониженной эхогенности, иногда полностью или частично маскирующие признаки ХП.

Считается, что диагностика «классического» ХП очень надежна при УЗИ и применение КТ или ЭРХПГ только усложняет обследование и не­сет риск для больного, не давая дополнительной информации. Необходи­мость в применении последних двух методов возникает в случае невозмож­ности визуализации каких-либо отделов ПЖ при УЗИ, при наличии объ­емных процессов в ПЖ [3], а также при так называемом панкреатите ми­нимальных изменений (minimal change pancreatitis) [290]. Совпадение гис­тологической картины при ХП (калькулезный, кистозный, индуративный, фиброзный и др.) по результатам аутопсии с прижизненными данными УЗИ составляет 83,3 % случаев [61]. Кроме того, УЗИ позволяет одновре­менно осмотреть печень, желчный пузырь, выявить явления гастро- и дуо-деностаза, информация о которых может дополнить представление об

Глава 5. Диагностика панкреатитов • 213

э тиологии, внепан-креатических ослож­нениях ХП, дает воз­можность установить выпот в брюшной по­лости [71].

Как мы сообщали ранее, общепринятой классификацией ХП в настоящее время в большинстве лечебно-профилактических уч­реждений России яв­ляется классифика­ция, предложенная В. Т. Ивашкиным и соавт. [27], позволяю­щая выделить харак­терные, наиболее час­то встречающиеся морфологические формы заболевания. Ниже мы приведем основные ультразву­ковые признаки выде­ленных в классифика­ции клинико-морфо-логических форм пан­креатитов, поскольку именно в таком виде большинство специалистов ультразвуковой диагностики дают свои заключения клиницистам.

Интерстициально-отечная форма ХП рассматривается как вариант ХП в стадии обострения. По данным УЗИ на высоте обострения заболевания наблюдается диффузное или локальное увеличение размеров ПЖ. Харак­терны отчетливая визуализация всех отделов ПЖ и четкие ее контуры. Структура паренхимы железы чаще определяется как гипоэхогенная и не­однородная (рис. 5.7, а,б).

Более чем у половины больных ХП выявляется небольшое количество жидкости в сумке малого сальника, которое определяется в виде гипоэхо-генного жидкостного образования толщиной до 2 мм между задней стен­кой желудка и передней поверхностью ПЖ. У некоторых пациентов на­блюдается нарушение оттока желчи, о чем свидетельствует увеличение объема желчного пузыря, содержащего густую желчь, и расширение про­света общего желчного протока более 6 мм. В ряде случаев при динамиче­ском обследовании визуализируются сформировавшиеся мелкие (до 10 мм в диаметре) псевдокисты. Патологические изменения протоковой системы ПЖ по данным УЗИ являются не характерными [27, 58].

Паренхиматозная форма ХП. При УЗИ у пациентов данной группы раз­меры ПЖ не изменяются. В половине наблюдений контуры определяются как нечеткие. Эхогенность паренхимы ПЖ относительно ткани печени по­вышенная. Структура паренхимы определяется как неоднородная, «грубо­зернистая», с чередованием зон (размером 2—4 мм) повышенной и пони­женной эхогенности. У относительно небольшой части пациентов наблю­дается расширение протока ПЖ в области головки и тела. У некоторых