Глава 3. Универсальные патогенетические механизмы развития хп • 135

тов, ишемии, прямой травмы и др.) активируются в ПЖ, а не в двенадца­типерстной кишке. Активированные протеолитические ферменты, особен­но трипсин, не только переваривают ткани ПЖ и окружающих органов, но могут активировать эластазу и фосфолипазу, которые способны разрушать мембраны клеточных мембран. Развиваются отек, повреждение сосудов, интерстициальное кровотечение, коагуляционный и жировой некроз. По­вреждение ацинарных клеток приводит к дальнейшему высвобождению зимогенов, которые также каскадно активируются. Кроме того, активиро­вание и высвобождение медиаторов воспаления (брадикинины, гистамин) также потенцируют отечные изменения. Таким образом, наступает после­довательность событий, кульминацией которых служит развитие острого некротизирующего панкреатита. Далее при благоприятном исходе форми­руется фиброз, свойственный уже ХП.

Несмотря на то что к настоящему моменту механизм интрапанкреати-ческой активации трипсина детально не установлен, существует общее мнение, что именно несвоевременная активация трипсина — инициирую­щий момент в патогенезе ОП [133, 141, 209, 226, 227].

3.1.9. Теория о первично- и вторично-рецидивирующих формах хронического панкреатита

Эта теория была разработана в Омской государственной медицинской ака­демии и по существу является комбинацией из всех вышеуказанных тео­рий. С рядом положений данной теории можно не соглашаться, однако, на наш взгляд, в ней предпринят принципиально верный подход — проведен анализ современных теорий патогенеза ХП, имеющиеся противоречивые данные разведены в две принципиально различные формы заболевания для каждой из которых удалось объединить универсальные патологические механизмы.

Итак, авторами выделяются две клинические формы, имеющие различ­ные патогенетические особенности [13].

Первично-рецидивирующая форма (I тип) ХП. Стартовый воспалитель­ный процесс подобно ОП начинается в паренхиме с интраацинарной ак­тивации трипсина из трипсиногена. При этом высвобождающиеся из ацинарных клеток порции трипсина активируют новые молекулы трип­синогена, возникает цепная реакция. Повышение трипсина в крови сти­мулирует нейтрофилы, которые первыми устремляются в очаг воспале­ния, где выделяемые ими оксиданты, лизосомальные ферменты оказыва­ют на клеточные элементы и соединительную ткань цитотоксическое и деструктивное воздействие. Оксиданты нейтрофилов в очаге воспаления активируют процессы ПОЛ клеточных, митохондриальных, микросомаль-ных мембран с нарушением их целостности и проницаемости и высвобо­ждением из ацинарных клеток в окружающие ткани и кровь протеолити-ческих пищеварительных и лизосомальных ферментов. Последние, обла­дая агрессивными свойствами, активно включаются в механизм воспале­ния (повреждения) тканей ПЖ. Затем активность антиоксидантов снижа­ется за счет их потребления на нейтрализацию свободных радикалов и вследствие деструктивного влияния на них лизосомальных ферментов. Это ведет к уменьшению их блокирующего влияния на процессы свобод-норадикального окисления, что способствует, как и при ОП, развитию оксидативного стресса. Вслед за нейтрофилами в очаге воспаления про­исходит накопление мононуклеарных фагоцитов с выделением фибро-