372 • Хронический панкреатит

желудке, энтеросолюбильная оболочка разрушается, а находящиеся внутри ферменты инактивируются [4].

Одним из вариантов возможного решения этой задачи явилось появле­ние на фармакологическом рынке препаратов, содержащих кислотоустой­чивые ферменты растительного и грибкового происхождения, не нуждаю­щихся в кислотозащитной оболочке. Однако эффективность применения кислотоустойчивой липазы грибкового происхождения значительно усту­пает препаратам панкреатина [391]. По данным A. Suzuki и соавт., в экспе­риментах на собаках бактериальная липаза оказалась в 75 раз менее эф­фективной, чем свиная: стеаторею удавалось устранить назначением 240 мг бактериального фермента или 18 мг фермента свиного происхождения [410].

Поскольку максимальное физиологическое постпрандиальное поступле­ние панкреатической липазы составляет приблизительно 140 000 ЕД/ч в течение 4 ч после еды [189], а мальабсорбция не развивается, если в двена­дцатиперстную кишку попадает более 5 % от нормальной максимальной продукции фермента, то для коррекции стеатореи необходимо обеспечить поступление около 28 000 ЕД липазы в течение 4 ч постпрандиального пе­риода. В настоящее время имеется большое количество различных поли­ферментных препаратов, содержание липазы в которых достаточно сильно варьирует (в пределах 0—25 000). Соответственно для коррекции стеатореи необходимо использовать препараты только с высоким содержанием липа­зы [191, 225, 435]. Однако на практике наиболее часто применяемыми ока­зываются коммерчески доступные препараты с содержанием липазы в од­ной таблетке (драже) в пределах 3500—6000 ЕД. Соответственно, мини­мальной эффективной разовой дозой для коррекции стеатореи будет при­ем по крайней мере 5—8 драже или таблеток. Однако, данные относитель­ные расчеты, несмотря на свою показательность, не учитывают того факта, что большая часть применяемой липазы может быть не активирована либо инактивирована у больных с преимущественно вторичным механизмом панкреатической недостаточности. В этом случае следует говорить не о 5— 8 таблетках, а скорее о 20—30 таблетках на прием пищи, что невозможно по психологическим причинам. Таким образом, становится понятно, поче­му традиционно используемое меньшее количество экзогенно принимае­мых ферментов уменьшает стеаторею, но не ликвидирует ее.

Поэтому применение энтеросолюбильных таблетированных полифер­ментных препаратов панкреатина, особенно в традиционных дозах, и ферментных препаратов растительного происхождения для лечения эк-зокринной недостаточности ПЖ часто оказывается неэффективным [195, 346].

В дополнение к кислотной инактивации панкреатических ферментов была исследована роль протеолитических ферментов в инактивации липа­зы [191, 373]. Клиническое значение такой инактивации липазы протеаза-ми до сих пор не доказано. В экспериментах in vitro было установлено, что быстрая инактивация липазы различными панкреатическими препаратами обратно коррелировала с активацией трипсина, а ингибирование трипсина его ингибитором значительно увеличивало время функционирования ли­пазы [266]. Предположительно протеолитическая инактивация липазы мо­жет быть предотвращена при увеличении соотношения липаза/трипсин до физиологического уровня и улучшением смешивания панкреатина с бел­ком, содержащимся в пище [341, 346] и связывающим трипсин как в каче­стве субстрата, так и за счет природных ингибиторов трипсина, в обилии содержащихся в продуктах, особенно растительных [266].