Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 375

К редким возможным побочным эффектам, возникающим при приеме полиферментных препаратов, следует отнести [95]:

• болезненные ощущения в ротовой полости;

• раздражение кожи в перианальной области;

• дискомфорт в животе;

• гиперурикемию;

• аллергические реакции;

• нарушение всасывания фолиевой кислоты (образование комплексов). Наиболее тяжелое осложнение, возникающее при длительном приеме

очень высоких доз полиферментных препаратов,— фиброз терминальной части подвздошной кишки и правых отделов ободочной кишки, или фиб­розная колонопатия.

Хотя патогенез фиброзной колонопатии до сих пор не известен, появ­ление этой нозологии однозначно связано с длительным приемом высоких доз полиферментных препаратов, превышающих 50 000 Ед липазы на 1 кг массы тела в сутки [145, 150, 204, 375, 403, 407]. До установления данной взаимосвязи было зарегистрировано всего около 60 случаев во всех странах [296]. Фиброзная колонопатия наиболее часто проявляется метеоризмом и болевым абдоминальным синдромом, на рентгенограммах выявляется утолщение стенки кишечника и сужение просвета кишки [433]. При био­псии определяется выраженное разрастание в подслизистом слое зрелой фиброзной ткани [428].

Считается, что это ятрогенное осложнение обусловлено кополимерами метакриловой кислоты, являющимися компонентами энтеросолюбильных оболочек большинства полиферментных препаратов [371, 427]. Поскольку в креоне кишечнорастворимая оболочка состоит из гидроксипропилметил-целюлозы, а не из кополимеров метакриловой кислоты, его прием являет­ся более безопасным [362].

В заключение следует отметить, что разработанные в последние годы галенические формы ферментных препаратов, существенно улучшающие смешивание и сегрегацию протеаз и липазы непосредственно с их субстра­том, значительно повышают качество заместительной терапии при пан­креатической недостаточности. Применение таблетированных полифер­ментных средств, покрытых оболочкой, защищающей их от соляной ки­слоты в желудке, оказывается малоэффективно: только препараты послед­них поколений, содержащие минимикросферы панкреатина, покрытые эн-теросолюбильной оболочкой, достоверно и дозозависимо уменьшают стеа-торею [195, 346].

6.2.3.4. Стратегия заместительной ферментной терапии

Лечение внешнесекреторной недостаточности ПЖ носит комплексный ха­рактер и включает специфическую нутритивную коррекцию, этиотропную и заместительную терапию экзокринной недостаточности, а также симто-матические средства [77].

Этиотропная терапия ХП с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ имеет значение только при некоторых его этиологических формах. Это обусловлено тем, что при развитии панкреатической недостаточности про­исходит потеря до 90 % функционирующей экзокринной паренхимы ПЖ, а этиотропная терапия направлена преимущественно на предотвращение прогрессирования заболевания с максимальным сохранением оставшейся функциональной паренхимы, особенно эндокринного аппарата ПЖ. Клас-

376 • Хронический панкреатит

сическим примером этиотропных подходов к терапии является исключе­ние приема алкоголя у больных алкогольным ХП. Возможно проведение оперативного лечения у больных желчнокаменной болезнью, вентильными конкрементами фатерова сосочка, Рубцовым стенозом сфинктера Одди и другими формами обструктивного ХП. В отношении прочих причин раз­вития ХП этиотропная терапия не разработана, либо не эффективна на данной стадии заболевания [77].

Нутритивная поддержка складывается из рекомендаций общего характе­ра: исключение алкоголя и табакокурения вне зависимости от этиологии заболевания, высокое содержание белка в рационе (до 150 г/сут), сниже­ние на 50 % от нормы содержания в пище жиров. Рекомендуются преиму­щественно среднецепочечные триглицериды, моно- и полиненасыщенные жирные кислоты, которые легче перевариваются панкреатической липазой и всасываются без образования мицелл [77]. Пищевой рацион обогащается витаминами, в первую очередь жирорастворимыми. Рекомендуется прини­мать витаминно-минеральные комплексы, содержащие высокие дрозы ви­таминов и микроэлементов, с дополнительным применением антиокси-дантных комплексов (триовит, тривиплюс, масло зародышей пшеницы и т. д.). Считается, что на фоне длительной адекватной заместительной тера­пии симптомы недостаточности жирорастворимых витаминов постепенно стихают, поэтому параллельное назначение жирорастворимых витаминов показано только в случаях их выраженной недостаточности [9]. Мы позво­лим себе не согласиться с этой точкой зрения, поскольку микронутриенты с антиоксидантным эффектом (витамины, минералы и биологически ак­тивные вещества) необходимы в больших количествах, нежели диктует фи­зиологическая потребность в них, описанная для здоровых лиц.

У больных с развитием трофологической недостаточности в зависимо­сти от тяжести состояния назначается парентеральное, энтеральное либо комбинированное питание. В качестве парентерального питания использу­ются растворы аминокислот, глюкозы, электролитов и микроэлементов, жировые эмульсии, витамины. Для энтерального питания используются специальные смеси, которые можно применять для зондового питания (в тяжелых случаях), в качестве добавки к пище либо единственного источ­ника перорального питания.

Ферментные препараты при ХП с внешнесекреторной недостаточно­стью назначают пожизненно, однако доза может варьировать в зависимо­сти от многих факторов, в том числе и от соблюдения больным диеты. Та­ким образом, решение о выборе дозы ферментного препарата должно при­ниматься индивидуально для каждого больного. Мы считаем, что при вы­боре показателя активности ферментов, входящих в состав препарата, не­обходимо руководствоваться данными активности фекальной эластазы, снижение содержания которой свидетельствует о нарушении экзокринной функции ПЖ и, соответственно, о выраженности экзокринной недоста­точности ПЖ. Эластазный тест в настоящее время — самый информатив­ный из неинвазивных методов диагностики внешнесекреторной недоста­точности ПЖ, и в то же время он широко доступен. Ряд проведенных на­ми исследований, где использовалась методика подбора дозы полифер­ментного препарата у больных ХП, показал клиническую целесообраз­ность ориентации на уровень фекальной эластазы при первичном выборе дозы [75, 76, 99]. В зависимости от уровня диагностированной по данным эластазного теста внешнесекреторной недостаточности назначается диф­ференцированная полиферментная терапия (табл. 6.15). Согласно таблич­ным данным, больным ХП с нормальной экзокринной функцией ПЖ