28 • Хронический панкреатит

(8,2 %) отмечали атаку тяжелого ОП, после которой в течение нескольких лет развилась типичная клиническая картина ХП [460].

С учетом приведенных данных можно заключить, что ассоциативная взаимосвязь между ОП и ХП существует, безусловно, хотя патофизиологи­ческие механизмы перехода ОП в ХП могут быть различными [47].

2.2. Основные этиологические формы панкреатитов

В этом разделе мы рассмотрим наиболее часто встречающиеся этиологи­ческие причины развития ХП: алкоголизм, патологию желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки, наследственные факторы, лекарствен­ные поражения ПЖ, а также идиопатический ХП.

2.2.1. Алкогольный панкреатит и курение

Один из первых случаев алкогольного панкреатита был описан в 1788 г. Cawley, который наблюдал молодого «беспечно живущего» мужчину, по­гибшего от истощения и сахарного диабета. На вскрытии в поджелудочной железе были выявлены многочисленные камни (цит. по [43]).

В настоящее время алкоголизм среди множества причин хронического панкреатита, по данным и зарубежных [190, 258, 277, 519], и отечествен­ных [1, 37, 59] исследователей, составляет 40—80 % случаев. На сегодняш­ний день установлено, что злоупотребление алкоголем служит основной причиной развития ХП в индустриально развитых странах [258, 519]. На­блюдается линейная зависимость между потреблением алкоголя и лога­рифмическим риском развития ХП [182, 190]. Отмечена прямая корреля­ция между заболеваемостью панкреатитом и потреблением алкоголя муж­чинами в возрасте 20—39 лет [50].

Однозначного мнения о том, какая доза этанола способствует развитию заболевания, в настоящее время нет. Разные авторы указывают, что ХП развивается при употреблении этанола в количестве от 20 до 100 г в сутки в течение от 2 до 20 лет [190, 258, 277, 459]. В развитых странах длитель­ный прием (6—18 лет) этанола в дозе более 150 мг/сут отмечают 60—70 % больных ХП [43]. В то же время установлено, что употребление алкоголя на протяжении 8—12 лет даже в дозе 80—120 мл в сутки приводит к разви­тию изменений в ПЖ, чаще всего кальцинозу и накоплению жира в аци-нарных клетках [20].

Сообщается, что риск развития ХП для непьющих более низок, чем риск для людей, употребляющих даже малые количества этанола (до 20 г в сутки). На основании полученных данных авторами был сделан вывод, что не существует никакого статистического порога для токсичности алкоголя, а ведущее значение имеют факт ежедневного употребления алкоголя и об­щая продолжительность его употребления [191].

Считается, что существуют т. н. «безопасные» дозы алкоголя для ПЖ. А. И. Хазанов приводит данные, что 210 мл чистого этанола в неделю яв­ляется такой безопасной в отношении развития ХП дозой. Имеются дан­ные, что опасными и очень опасными дозами являются соответственно 80—160 и более 160 мл чистого этанола в сутки [72]. Некоторые панкреато-логи считают, что токсическая доза для ПЖ в 2 раза больше, чем для пече­ни; панкреотоксическая доза этанола для женщин в 2 раза меньше, чем для мужчин [42].

Глава 2. Этиология и патогенез хронического панкреатита • 29

С уществует мнение, что развитие ХП у части пациентов, принимающих алкоголь в дозе менее 50 г/сут в течение 2 лет, позволяет предполагать на­личие других этиологических факторов (курение, очень низкое или высо­кое потребление жира и белка с пищей) в патогенезе заболевания [43]. В то же время существует мнение, что недоедание, а также тип алкогольного напитка не оказывают существенного влияния на заболеваемость ХП [429].

Так, исследования Т. Kondo и соавт. [301] показали, что помимо алко­гольного воздействия для развития панкреатита необходимо сочетанное воздействие различных факторов, включающих анатомические особенно­сти ПЖ, особенности кровоснабжения и иннервации, строения протоко-вой системы железы, а также особенности питания.

Эта концепция в последние годы была серьезно оспорена [434]. По ре­зультатам исследований, проведенных в Японии, риск возникновения ХП был выше у лиц, употребляющих низкоалкогольные напитки [356].

Интересны экспериментальные данные Н. Sarles и соавт. (1971), пока­завших более высокую частоту возникновения ХП у крыс при длительном введении в рацион питания высокого содержания белка и алкоголя [428]. В отдельных исследованиях Н. Tsukamoto и соавт. (1988) было показано, что у крыс на фоне уменьшения доли жиров в пище хроническая алко­гольная интоксикация приводила к значительно менее выраженным изме­нениям в ПЖ. Достоверно более выраженные морфологические изменения были отмечены в группе животных, получавших, помимо стандартных доз алкоголя, корм с высоким содержанием жиров [482].

Большая вариабельность данных о дозах и сроках употребления алкого­ля, приводящих к развитию ХП, позволила предположить, что существует генетическая предрасположенность к ХП [247]. Нельзя игнорировать и тот факт, что, в отличие от лиц европеоидной расы, представители негроидной расы госпитализируются по поводу обострения хронического алкогольного панкреатита в 2—3 раза чаще, чем по поводу алкогольного цирроза печени [328].

Интерес представляет географическое распространение алкогольного панкреатита. Чаще всего этот вид панкреатита встречается во Франции, Италии, Швейцарии и значительно реже в Германии, Дании, Швеции, Че­хии, Словакии и Аргентине. Промежуточное положение занимает Велико­британия. В последние ходы отмечается рост заболеваемости алкогольным панкреатитом в Японии [59, 356], несмотря на относительно низкие пока­затели потребления этанола в обществе.

Алкогольный панкреатит встречается чаще у мужчин в возрасте 35—45 лет. Частота выявления ХП при аутопсии интенсивно пьющих людей дос­тигает 45—50 %. Более чем у 50 % лиц, страдающих алкоголизмом, наблю­даются нарушения экзокринной функции ПЖ [153]. Существуют данные, что при сочетании алкогольного поражения печени и pancreas внешнесек-реторная недостаточность последней выражена в большей степени, чем при изолированном алкогольном хроническом панкреатите [15].

Механизм возникновения хронического панкреатита на фоне приема алкоголя не до конца изучен. Считается, что в патогенезе алкогольного панкреатита участвуют несколько механизмов [13]:

1. Этанол вызывает спазм сфинктера Одди, в результате чего возникает внутрипротоковая гипертензия и стенки протоков становятся проницае­мыми для ферментов [74]. Последние активируются под действием лизосо-мальных гидролаз, «запуская» аутолиз ткани ПЖ. Так, в исследованиях R. Laugier и соавт. (1998) у больных алкогольным ХП орошение области боль­шого дуоденального сосочка раствором этанола приводило к значительно-