Глава 5. Диагностика панкреатитов • 219

временного оборудования с датчиком, обеспечивающим широкое поле об­зора, с высокой разрешающей способностью, развитие допплеровских ме­тодик, применение контрастных веществ, использование 3D- и 4О-режи-мов, применение «ультразвуковой биомикроскопии», компьютерной циф­ровой обработки изображения ведет к значительному расширению диагно­стических возможностей ультразвукового метода и круга решаемых про­блем, позволяет не только выявлять «классические» формы ХП, но и дает дополнительное представление об его этиологии, внепанкреатических ос­ложнениях. Развитие ультразвуковых технологий позволит в будущем дос­таточно точно определять наличие объемных процессов в ПЖ, а также ву-зуализировать так называемый панкреатит минимальных изменений, тем самым приводя к значительному снижению числа диагностических оши­бок в медицине неинвазивных тенологий [27].

5.2.1.2. Эндоскопическая ультрасонография

Э ндоскопическая ультрасонография (ЭУС) является высокоинформатив­ным методом ультразвуковой диагностики заболеваний ПЖ, при котором сканирование проводится не через брюшную стенку, а через стенку желуд­ка и двенадцатиперстной кишки [63, 216, 402]. Такое приближение датчи­ка к ПЖ позволяет детально изучить структуру ткани органа, состояние протоковой системы, провести дифференциальную диагностику панкреа­тита с раком ПЖ [63, 127, 195, 391, 402], оценить размеры парапанкреати-ческих лимфатиче­ских узлов и выявить конкременты прото­ковой системы ПЖ (рис. 5.8).

Большая роль от­ водится ЭУС при ди­ агностике холедохо- литиаза у больных би- лиарнозависимыми формами панкреати­ та [139, 390], посколь­ ку ЭУС обладает су­ щественно большей чувствительностью, чем трансабдоминаль­ ное УЗ И. Кроме то­ го, ЭУС позволяет с большой точностью выявлять участки

панкреонекроза и пе-рипанкреатических жидкостных скопле­ний, что может играть большое прогностиче­ское значение при тя­желых формах ХП и ОП [216].

Данные литерату-

220 • Хронический панкреатит

р ы свидетельствуют о большей информативности ЭУС при заболеваниях ПЖ по сравнению с диагностическими возможностями КТ, МРТ и ЭРХПГ [63, 99, 362]. Ряд авторов считают, что ЭУС и ЭРХПГ равноценны в диагностическом отношении, а их результаты тесно коррелируют [333, 360, 373], однако, при всех прочих условиях, ЭУС однозначно менее инва-зивна, чем ЭРХПГ, и вряд ли может существенно усугубить клинику пан­креатита.

Как известно, особенно трудна диагностика ХП на ранней стадии, ко­гда мы зачастую не находим типичных клинических, ультразвуковых и ЭРХПГ-признаков панкреатита, а различные диагностические тесты, в том числе секретиновый, нечувствительны для диагностики ранних стадий ХП. В свете этого весьма обоснованным выглядит мнение ряда специалистов, что на ранних стадиях ХП только ЭУС позволяет достоверно выявлять ранние изменения ПЖ, позволяющие установить диагноз ХП [135, 360, 432].

Традиционно ЭУС панкреатобилиарной зоны выполняется эндоскопом с радиальным направлением ультразвукового сканирования. Эндосоногра-фическое обследование ПЖ проводится из нескольких стандартных поло­жений аппарата в различной последовательности, что зависит от характера заболевания и локализации патологических изменений [63].

Вначале эхоэндоскоп проводится в нижнегоризонтальный отдел двена­дцатиперстной кишки, из которого хорошо визуализируются абдоминаль­ный отдел аорты, нижняя полая вена, верхние брыжеечные сосуды и крючковидный отросток ПЖ. Далее аппарат выводится в вертикальный отдел двенадцатиперстной кишки. Из этого положения осматриваются го­ловка ПЖ, ГПП, фатеров сосочек в поперечном сечении, дистальный от­дел общего желчного протока, частично правая почка и ее сосудистая нож­ка, воротная, верхняя брыжеечная и нижняя полая вены. Затем эхоэндо­скоп смещается в луковицу двенадцатиперстной кишки, из которой наибо­лее адекватно визуализируются головка и перешеек ПЖ с панкреатиче­ским протоком, сосуды гепатодуоденальной области, билиарный тракт от фатерова сосочка до бифуркации протоков, желчный пузырь, правый над­почечник и частично правая доля печени.

После этого аппарат извлекается из кишки в среднюю треть тела желуд­ка. Из данного положения сканируется тело ПЖ с протоком, воротнобры-жеечное венозное соединение, селезеночные сосуды. И в заключении из верхней трети тела желудка обследуются хвост ПЖ, частично левая почка и ее сосудистая ножка, ворота селезенки и частично селезенка, левый над­почечник, аорта, чревный ствол и левая доля печени. Помимо этого обяза­тельно тщательно сканируются зоны регионарного лимфооттока — пара-панкреатическая клетчатка, гепатодуоденальная связка, области по ходу верхних брыжеечных и селезеночных сосудов, а также зона чревного ство­ла [63].

В норме ПЖ на эндосонограммах представляет собой однородное обра­зование с четкими ровными контурами, расположенное тотчас за задней стенкой желудка, немного более эхогенное, нежели печень, и имеющее равномерную мелкозернистую структуру. ГПП визуализируется в виде ров­ной линейной анэхогенной структуры с более эхогенной, чем паренхима, стенкой [63].

К настоящему моменту однозначно не решен вопрос по поводу введе­ния четких диагностических критериев для ЭУС в отношении диагностики раннего ХП или ХП с минимальными клинико-лабораторными признака­ми заболевания [216]. Основные диагностические признаки ХП по данным