Глава 2. Этиология и патогенез хронического панкреатита • 71

б аллонной дилатации сфинктера Одди при билиарной литоэкстракции [83] и при тотальной сфинктеротомии [446].

Баллонная дилатация БДС предложена как альтернатива ЭПСТ при экстракции конкрементов из желчевыводящих путей [338, 339], однако ре­зультаты проведенных дальнейших исследований оказались противоречи­вы и однозначно не определили, снижает ли применение баллонной дила­тации частоту постманипуляционных осложнений [83, 84, 112, 119, 169, 183, 213, 217, 250, 280, 284, 297, 338, 339, 371, 373, 385, 442, 446, 463, 484]. На основании результатов собственных исследований М. L. Freeman и со-авт. заключили, что баллонное расширение БДС с целью литоэкстракции конкрементов холедоха нельзя рекомендовать в качестве стандарта, осо­бенно при высоком риске развития осложнений у конкретного больного и отсутствии противопоказаний к ЭПСТ [217].

Электрокоагуляция в зоне терминальной части ГПП может способство­вать развитию отека вокруг его просвета с последующим блоком оттока панкреатического секрета [468].

По данным мультицентровых исследований, высокая частота развития ОП при папиллотомном доступе к общему желчному протоку в первую очередь связана с квалификацией врачей-эндоскопистов [217, 327, 336]. При этом частота развития осложнений не отличается от таковой при стандартной ЭПСТ, когда папиллотомия выполнена опытным эндоскопи­стом [126, 218, 283, 443, 492]. Результаты этих исследований предполагают, что частота развития осложнений в большей степени зависит от человече­ского фактора, чем от технических аспектов. Использование панкреатиче­ских стентов более приоритетно, чем надрез струной, и может значительно предотвращать частоту развития постманипуляционного панкреатита [443].

В одном из двух крупных мультицентровых проспективных исследова­ний, проведенных в Италии [327], осуществляли сравнение частоты ОП в различных медицинских центрах, которые были разделены по принципу числа проведенных исследований — более и менее 200 ЭРХПГ в год. В крупных центрах отмечено достоверно меньшее число осложнений (2,0 % против 7,1 %, р < 0,001) и связанных с ними случаев летальных исходов (0,18 % против 0,75 %, р < 0,05) по сравнению с малыми медицинскими учреждениями.

В ретроспективном исследовании, проведенном Т. Rabenstein и соавт. [229], была проанализирована взаимосвязь навыков и опыта эндоскопи­стов с результатами ЭПСТ, и было выявлено, что проведение врачом-эн­доскопистом менее 40 ЭРХПГ в год является единственным существенным фактором, определяющим частоту возникновения осложнений (9,3 % про­тив 5,6 %; р < 0,05). Эти данные были подтверждены дальнейшими про­спективными исследованиями Т. Rabenstein и соавт. [177]. Результаты предшествующих и собственных исследований позволили авторам предпо­ложить, что опыт эндоскописта в большей степени, чем индивидуальные особенности пациентов и технические особенности манипуляций, опреде­ляет частоту развития постманипуляционного панкреатита.

Существуют данные, свидетельствующие о том, что у пациентов с дос­тупным малым дуоденальным сосочком и добавочным панкреатическим протоком отмечается более низкая частота развития ЭРХПГ-индуцирован-ного панкреатита [330]. Это косвенно подтверждает важность отмеченных ранее механизмов. Возможно, что при функционировании добавочного панкреатического протока будет более адекватный отток панкреатического секрета, несмотря на отек БДС.

Безусловно, большое значение в повреждении эпителия протоков и