46 • Хронический панкреатит

НП характеризуется ранним началом, часто поздним установлением ди­агноза, образованием кальцификатов, развитием экзокринной и эндокрин­ной недостаточности, частым образованием псевдокист, развитием тром­бозов воротной, селезеночной и нижней полой вен, геморрагии. Через 8— 10 лет у 20 % больных присоединяется сахарный диабет, у 15—20 % — вы­раженная стеаторея [329, 383]. Однако есть данные, опубликованные в 2003 г., показывающие, что темпы прогрессирования ХП, в том числе кальцификация, фиброз ПЖ и эндокринная недостаточность, быстрее и чаще развиваются у лиц с алкогольным ХП без наличия мутаций гена ка-тионического трипсиногена, чем у больных НП [291] (рис. 2.5).

Выявленная зависимость может быть объяснена следующими положе­ниями. Начальные признаки ХП более тщательно регистрируются у детей и подростков, страдающих НП, чем у больных алкогольным ХП, которые регулярно выпадают из поля зрения врачей, продолжая злоупотреблять ал­коголем, и обращаются за медицинской помощью от случая к случаю только по поводу рецидивирующей абдоминальной боли. Зачастую впер­вые признаки алкогольного ХП регистрируются только при первичном об­ращении в стационар, что не всегда характеризует время начала болезни. Кроме того, прогрессирование заболевания с развитием эндокринной не­достаточности может быть ускорено, поскольку более чем 50 % пациентов с алкогольным ХП продолжают злоупотреблять алкоголем после установ­ления диагноза. Известно, что главным образом эндокринная ткань ПЖ чувствительна к воздействию алкоголя и при длительном периоде воздер­жания от приема алкоголя происходит некоторое восстановление секре­торной способности ПЖ в отношении инсулина [245, 309]. Наконец, боль­шинство лиц, злоупотребляющих алкоголем, являются курильщиками, что, как нами было показано ранее, также оказывает негативное воздействие на ПЖ, потенцируя развитие и прогрессирование ХП [272, 321]. С учетом со­вокупности проанализированных данных становится понятно, почему ав-

Глава 2. Этиология и патогенез хронического панкреатита • 47

торами отмечена подобная зависимость, и алкогольный ХП, действитель­но, может протекать тяжелее, чем НП.

При гистологическом исследовании наблюдаются патологические изме­нения, типичные и для других этиологических форм ХП [286, 448]. Типич­ными являются расширение панкреатических протоков, на фоне невыра­женного фиброза отмечается атрофия ацинарных клеток, на поздней ста­дии заболевания возможна потеря островков Лангерганса (рис. 2.6, 2.7), в подавляющем большинстве случаев выявляются панкреатолитиаз и каль-цификация ПЖ [159, 505] (рис. 2.8).

Заподозрить наследственную форму панкреатита позволяют отсутствие этиологических факторов и случаи панкреатита в семье у родственников больного. Действительно, у больных ХП без семейного анамнеза мутации N291 и R122H встречаются крайне редко [290]. Это является принципиаль­ным для установления диагноза так называемого идиопатического ХП у пациентов без надежного семейного анамнеза [167], о чем будет сказано ниже.

Существует мнение, что в развитии НП имеют значения мутации, принципиально другие, нежели те, о которых мы говорили выше, в част­ности мутации генов трансмембранного регулятора кистозного фиброза и