2.3.9. Вторичная экзокринная недостаточность поджелудочной железы при энтеритах и целиакии

Основной механизм развития ХП при энтеритах — развитие дистрофиче­ских и атрофических изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и проксимального отдела тощей кишки. В результате этого умень­шается число S-клеток, вырабатывающих секретин, а также I-клеток, сек-ретирующих ХК; уменьшается и их функциональная активность. Дефицит эндогенного секретина вызывает целый ряд функциональных нарушений органов пищеварения: повышается давление в двенадцатиперстной кишке и в панкреатических протоках, отмечается спазм сфинктера Одди, снижа­ется объем панкреатического сока и бикарбонатов.

В результате дефицита эндогенного секретина уменьшается секреция жидкой части панкреатического сока, что приводит к его сгущению и по­вышению в нем концентрации белка, увеличивает вязкость и снижает ско­рость оттока панкреатического секрета [20, 80].

Недостаточный отток панкреатического сока в сочетании с повышени­ем концентрации белка и вязкости секрета приводит к преципитации бел­ка с образованием «белковых пробок», которые частично или полностью вызывают обструкцию различных отделов панкреатических протоков.

Впервые изменения секретинового теста при целиакии описал D. А. Dreiling в 1957 г. [188]. Существуют данные, что внешнесекреторная недос-

92 • Хронический панкреатит

таточность ПЖ умеренной и средней тяжести встречается относительно часто —у 20—40 % больных целиакией [136]. Предполагают, что у части больных стеаторея связана с вторичной панкреатической недостаточно­стью ПЖ [18J, однако у большинства больных поражение ПЖ реализуется следующими механизмами.

Целиакия характеризуется развитием атрофии слизистой оболочки тон­кой кишки, которая является причиной синдрома мальабсорбции. Данная атрофия носит гиперрегенераторный характер, что проявляется значитель­ным углублением крипт и повышенной митотической активностью в них. Вместе с увеличением числа собственно энтероцитов, в криптах также уве­личивается число некоторых эндокринных клеток. Существуют данные о повышении числа соматостатин-продуцирующих D-клеток в период обо­стрения заболевания, тогда как известно, что гиперплазия D-клеток со­провождается повышением продукции соматостатина [94]. Уровень сома-тостатина повышается локально в слизистой оболочке, обеспечивая пара-кринную регуляцию, но не изменяется в системном кровотоке. Возможно, гиперсекреция соматостатина является закономерным, в определенном смысле сдерживающим регуляторным ответом на гиперрегенерацию сли­зистой оболочки тонкой кишки. Известно, что одним из эффектов сомато­статина является регуляторное воздействие на I- и S-клетки, продуцирую­щие ХК и секретин соответственно. Снижение экзокринной функции ПЖ в период обострения заболевания связано в большей степени с наруше­ниями паракринной регуляции, а не с непосредственным влиянием сома­тостатина на ацинарную паренхиму ПЖ, что подтверждается нормальными результатами секретинового и ХК-тестов [135].

Другой механизм поражения ПЖ при целиакии связан с нарушением ее трофики и, видимо, имеет более долговременные последствия. Предполо­жительно, под влиянием гиперпродукции соматостатина в активную ста­дию целиакии снижается уровень гастрина, причем это снижение носит функциональный характер, поскольку количество G-клеток в желудке не уменьшается. Однако, учитывая снижение секреции холецистокинина, мо­гут развиться трофические нарушения, способствующие как снижению функции органа, так и созданию условий для перспективного развития ХП.

Важное значение в патогенезе развития ХП при целиакии имеют нару­шения трофологического статуса, возникающие на фоне синдрома мальаб­сорбции. Тяжелая гипотрофия, независимо от причины, характеризуется нарушением функции всех органов, в том числе пищеварительных желез, что резко снижает толерантность таких пациентов к пище. Указанные тро­фические нарушения, снижение стабильности клеточных мембран, безус­ловно, способствуют развитию цитолиза ацинарных клеток ПЖ, что может проявиться клинической картиной ОП, либо обострения ХП.

В патогенезе указанных нарушений нельзя исключить аутоиммунный механизм, так как известно, что при целиакии в крови появляются антите­ла к различным органам и тканям, в том числе и к островковым клеткам ПЖ, однако аутоагрессия в отношении клеток экзокринной паренхимы остается пока не доказанной [496]. Известно, что при целиакии в актив­ную стадию заболевания повышается уровень вазоактивного интестиналь-ного пептида, что может привести к нарушениям микроциркуляции в ПЖ. Как мы указывали ранее, ишемия ткани ПЖ, сохраняющаяся длительное время, может быть причиной вялотекущего панкреатита.

Хотя в стадию ремиссии целиакии происходит восстановление кишеч­ного всасывания, нормализуется паракринная регуляция ПЖ, поврежде-