250 • Хронический панкреатит

креатит-ассоциированного белка (см. главу 3). В табл. 5.12 представлены сводные данные о чувствительности и специфичности определения ряда панкреатических ферментов по результатам исследований наиболее авто­ритетных центров и авторов.

5.3.2. Оценка экзокринной функции поджелудочной железы

Тесты, позволяющие оценить экзокринную функцию ПЖ, могут потребо­ваться для обоснования диагноза ХП. Они почти всегда комбинируются с ультразвуковыми, рентгенологическими и другими исследованиями, но могут применяться в диагностических целях и самостоятельно. Их можно разделить на две группы: тесты, требующие введения кишечного зонда, и неинвазивные беззондовые методы. Последние имеют явные преимущест­ва в отношении удобства и минимального риска для пациента, кроме того, они менее дорогостоящие, чем тесты с использованием зондов. К сожале­нию, не существует беззондового теста, который успешно применялся бы как стандартный метод, все они имеют недостаточную чувствительность и специфичность. Почти все эти методы основываются на определении сни­женной секреции панкреатических ферментов, однако ввиду низкой чувст­вительности они результативны лишь при очень значительном уменьше­нии ферментативной секреции.

Проведение зондовых и беззондовых методов оценки экзокринной функции ПЖ не является обязательным для каждого гастроэнтерологиче­ского отделения; в каждом конкретном случае должен быть сделан необхо­димый выбор. В настоящее время, вероятно, вполне разумно стремление к осуществлению целого ряда визуальных методов исследования вместе с тестом Лунда (см. ниже) и одним неинвазивным беззондовым методом. В таких случаях визуальные исследования должны проводиться первыми с последующим выполнением функциональных тестов у больных с подозре­ваемым, но не подтвержденным, ХП [5].

5.3.2.1. Зондовые методы

1. Прямой зондовый метод — секретин-панкреозиминовый (секретин-хо-лецистокининовый) тест.

Секретин, как было показано еще в 1902 г., является активной частью экстрактов дуоденальной слизистой оболочки, которые можно вводить

Глава 5. Диагностика панкреатитов • 251

в нутривенно для индукции экзокринной панкреатической секреции [111]. Его использование в качестве клинического теста было предложено М. Chiray и соавт. в 1926 г. [143]; позднее методика тестирования усовершен­ствовалась. A. A. Harper и Н. S. Raper [210] идентифицировали фермент, вырабатываемый поджелудочной железой, и показали, что его продукция не влияет на объем желудочного сока. А. С. Ivi и Е. Oldberg [241] выделили холецистокинин (ХК), гормон, вызывающий сокращение желчного пузы­ря; в последующем было показано [211], что активность ХК обычно со­провождается панкреатической активностью. P. R. Dunkan и соавт. [172] разработали ХК-тест, позволяющий оценить функцию желчного пузыря; той же группой авторов [131] описан секретин-панкреозиминовый тест, предназначенный для оценки функции ПЖ. При тестировании обычно ис­пользуются секретин и ХК, хотя нужно помнить, что активность очищен­ных гормональных препаратов может быть различной, поэтому границы нормы должны устанавливаться каждой лабораторией самостоятельно [5].

Больного обследуют натощак (утром). Сидящему немного наклонив­шись вперед пациенту через рот вводят двухпросветныи рентгеноконтраст-ный зонд до отметки 60 см. Затем в положении полулежа на правом боку с приподнятыми ногами зонд проводят через привратник до отметки 75 см. Рентгеноскопический контроль позволяет удостовериться, что зонд достиг двенадцатиперстной кишки, а его верхний просвет находится в области желудка. В течение всей процедуры исследуемый лежит на кушетке или в кровати, его голова и плечи приподняты. Осуществляется непрерывная ас­пирация через зонд при отрицательном давлении 25—40 мм рт. ст. После­довательные образцы дуоденального и желудочного содержимого собирают каждые 10 мин. После внутривенного введения секретина в дозе 4 ед/кг получают два контрольных образца, а затем еще три образца. Примерно через 20 мин после начала инъекций секретина вводят холецистокинин в дозе 1,5 ед/кг и затем собирают 10-минутные образцы в течение 30 мин.

Аспираты анализируют, измеряя скорость секреции, концентрацию би­карбонатов и содержание трипсина. Некоторые авторы определяют также амилазу и липазу, однако существует мнение, что достаточно измерения только одного фермента [5]. Мы полагаем, что возможность комплексной оценки панкреатической секреции (протеолитической, амилолитической, липолитической, определение содержания цинка, лактоферрина и других компонентов панкреатического сока) является одним из преимуществ это­го теста, часто используемого в научных исследованиях [49].

Использование гастродуоденального зонда, позволяющего разделять же­лудочное и дуоденальное содержимое, является необходимым условием выполнения теста ввиду необходимости предотвращения поступления же­лудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку, поскольку, как из­вестно, соляная кислота посредством секретинового механизма является стимулятором гидрокинетической функции ПЖ. С учетом того, что оценка результатов исследования основывается на реакции ПЖ на вводимые экзо­генные стимуляторы, а объем собственной соляной кислоты, проникаю­щей в двенадцатиперстную кишку, учесть невозможно, результаты иссле­дования при эндогенной ацидификации двенадцатиперстной кишки иска­жаются и с трудом поддаются оценке. Кроме того, при низких значениях рН в двенадцатиперстной кишке происходит инактивация большинства панкреатических ферментов [19, 274].

Известны гастродуоденальные зонды Лагерлефа, Огрена—Лагерлефа, Богера, Закржевского, Бартельгеймера, Болдырева, Скуй и др. [6, 19, 24, 70, 82]. Зонды Лагерлефа, Огрена—Лагерлефа и Скуй представляют собой