454 • Хронический панкреатит

ш ечника, антибиотиков с целью деконтаминации кишечника, лактулозы, промежуточных метаболитов цикла мочевины, аминокислот с разветвлен­ной цепью, антагонистов бензодиазепиновых рецепторов и других средств [2, 3, 18, 25, 26, 30].

С целью уменьшения образования аммиака в кишечнике применяется лактулоза — синтетический дисахарид, расщепляющийся в толстой кишке на молочную и уксусную кислоты, снижающие рН кишки и подавляющие жизнедеятельность аммониегенных бактерий, а также снижающие абсорб­цию аммиака. Доза препарата подбирается индивидуально и составляет 30—120 мл/сут. При невозможности перорального применения лактулозы назначается клизма из расчета 300 мл сиропа на 700 мл воды 2 раза в день.

Доминирующее значение гипераммониемии в патогенезе печеночной энцефалопатии служит генетическим обоснованием для назначения препа­ратов, усиливающих обезвреживание аммиака в печени. Среди них наи­большее распространение получил L-орнитин-Ь-аспартат (Гепа-Мерц), ги-поаммониемическое действие которого связано с несколькими механиз­мами:

1. Орнитин стимулирует активность карбамоилфосфатсинтетазы — ос­ новного фермента синтеза мочевины в перипортальных гепатоцитах.

2. Аспартат стимулирует глутаминсинтетазу в перивенозных гепатоци­ тах, мышцах и головном мозге.

3. Орнитин и аспартат сами являются субстратами цикла синтеза моче­ вины.

Гепа-Мерц продемонстрировал свою эффективность в лечении различ­ных стадий печеночной энцефалопатии в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях. Препарат может применяться как внутри­венно, так и перорально. При внутривенном введении суточная доза со­ставляет 20—40 г, для перорального применения средняя суточная доза со­ставляет 9—18 г [11].

Хорошо зарекомендовал себя в лечении печеночной энцефалопатии Ге-пасол А, представляющий собой раствор для парентерального применения и содержащий в высокой концентрации L-аргинин и L-яблочную кислоту, а также никотинамид, рибофлавин и пиридоксин. Лечебный эффект пре­парата обусловлен тем, что аргинин и яблочная кислота при повышенном уровне аммиака в крови играет значительную роль в образовании аспара-гиновой, глутаминовой кислот и аланина. Таким образом, в организм по­ступают важнейшие продукты метаболизма, участвующие в цикле трикар-боновых кислот и в синтезе мочевины, в то время как витамины группы В необходимы в промежуточном метаболизме.

Иногда наблюдается иной дебют гепатоцеллюлярной недостаточности. Вначале может появиться геморрагический синдром: возникновение носо­вых и маточных кровотечений, появление кровоизлияний в местах инъек­ций и канюлирования вен, подкожные геморрагии на голенях, на местах, подвергавшихся давлению, возрастает вероятность желудочно-кишечных кровотечений [13].

Лабораторные критерии гепатоцеллюлярной недостаточности при ис­ходном холестазе характеризуются гипербилирубинемией, в которой про­исходит «смена лидера»: возрастает доля неконъюгированного билирубина. Однако шоковое поражение печени, послеоперационный гепаторенальный синдром с исходом в энцефалопатию может наблюдаться и при умеренной гипербилирубинемии. Гиперхолестеринемия может исчезнуть с приближе­нием уровня общего холестерина к нижней границе нормы (3,5 ммоль/л