4.3. Хронический панкреатит

Попытки классифицировать ХП по морфологическим признакам осущест­влялись разными учеными еще в 60—70-е годы прошлого века (Seifert G., 1966; Haferkampf О., 1968; Hubner К., 1978) с выделением двух основных форм ХП: хронического рецидивирующего и хронического склерозирую-щего, отличающихся, по мнению авторов, друг от друга не только клини­чески, но и морфологически. Так, хронический рецидивирующий панкреа­тит связывали, как правило, с поражением желчных путей и двенадцати­перстной кишки, он чаще описывался у женщин и характеризовался чере­дованием неизмененных участков железы с зонами некроза различной дав­ности, фиброзом, воспалительными инфильтратами, регенерацией прото­ков. Хронический склерозирующий панкреатит чаще встречался у мужчин и редко сочетался с поражением билиарного тракта, он не сопровождался аутолизом железы и характеризовался значительным интерстициальным фиброзом с атрофией паренхимы. Протоки при этом оказывались расши­рены, с глыбками сгущенного секрета, дающими начало образованию кам­ней, встречались регенераты островков [23].

Наиболее обоснованной и достаточно популярной среди клиницистов была Кембриджская классификация структурных изменений в ПЖ при ХП (1983), основанная на градации структурных изменений по степени тя­жести на основании данных лучевых методов исследования (ЭРХПГ, КТ, УЗИ) [16, 29] (табл. 4.1).

Кембриджская классификация удобна для клинического применения, но имеет и недостатки: не охватывает ранние стадии ХП, для которых не характерны видимые невооруженным глазом структурные изменения ПЖ; данные лучевых методов могут не давать информацию о необратимости

Глава 4. Классификация панкреатитов • 173

структурных изменений ПЖ, что является главным отличием ОП от ХП. Кроме того, классификация лишь частично отражает клинические характе­ристики ХП — те симптомы заболевания, которые приводят пациента на прием к врачу [2].

Явным шагом вперед для панкреатологии стала Международная Мар-сельская классификация (март 1984 г.), основанная на разделении пан­креатита на патогенетические формы, каждая из которых имеет своеобраз­ную патоморфологию и особенности клинической картины. Основой для этой классификации явилась Марсельская классификация 1963 г., где впервые была проведена дифференциация панкреатита на острую и хрони­ческую формы. Итак, Марсельская классификация 1963 г. предусматрива­ла выделение следующих вариантов панкреатита [26]:

• Острый панкреатит.

• Острый рецидивирующий панкреатит.

• Хронический рецидивирующий панкреатит.

• Хронический панкреатит.

174 • Хронический панкреатит

ОП в соответствии с данной классификацией — термин, обозначающий целый спектр воспалительных изменений ПЖ и тканей вокруг нее — от отека до жирового и геморрагического некроза, причем в подавляющем большинстве случаев при благоприятном течении данные изменения обра­тимы [26]. При неблагоприятном исходе парапанкреатический выпот и зо­ны некрозов могут инфицироваться, исчезать спонтанно или персистиро-вать, ограниченные сальниковой сумкой или формирующимися псевдо­кистами. Острый рецидивирующий панкреатит трактовался как повторяю­щийся под влиянием какого-либо причинного фактора два раза или более ОП.

В те годы считалось, что оба варианта ОП чаще заканчиваются благо­приятно, т. е. полным восстановлением ПЖ как в морфологическом, так и в функциональном отношении.

Хронический рецидивирующий панкреатит по данной классификации клинически не отличался от острого рецидивирующего, т. е. проявлялся острыми атаками, однако морфологические и функциональные изменения сохранялись и имели тенденцию к прогрессированию во времени (деструк­ция ацинусов, их воспалительная инфильтрация, набухание и отек стенок сосудов, разрастание соединительной ткани). Принципиальными отличия­ми собственно ХП от описанных выше форм ОП являлись атрофия ацину­сов и островков Лангерганса, выраженное разрастание соединительной ткани, что в клиническом плане сопровождается уменьшением выражен­ности атак ХП на фоне прогрессирования эндо- и экзокринной недоста­точности ПЖ [26].

Быстрое развитие диагностических методов исследования ПЖ в после­дующие годы сделали очевидными недостатки Марсельской классифика­ции 1963 г., что и послужило причиной появления в свет Международной Марсельской классификации панкреатитов (1984) [30]: