Глава 5. Диагностика панкреатитов • 221

Э УС наиболее четко сформулированы в известном обзоре P. Draganov и Ph.P. Toskes [171]:

1. изменения в протоках: конкременты, гиперэхогенные стенки прото­ ков, искривленные стенки протоков, стриктуры, дилатация протоков;

2. изменения в паренхиме: гиперэхогенные тяжи, фокусы и контуры долек, кальцификаты, кисты.

Еще более информативным является внутрипротоковое УЗИ ПЖ, диаг­ностическое значение которого в отношении панкреатитов и опухолей ПЖ достигает 100 % [184, 185]. Особенно целесообразно проводить внутрипро-токовое УЗИ ПЖ для выяснения причины нарушения оттока секрета: при подозрении на аденому или рак фатерова сосочка [238, 394]. Этот метод позволяет также оценить двигательную активность сфинктера Одди и оп­ределить тип его дискинезии [19, 289].

Повышает диагностическую ценность ЭУС возможность проведения с большой точностью пункционной аспирационной биопсии ПЖ, особенно во всех случаях подозрения на опухоль ПЖ. По данным мультицентровых исследований М.В Di Stasi и соавт., при помощи управляемой ультразву­ком биопсии были правильно диагностированы все случаи опухолевого поражения ПЖ, чувствительность, специфичность и диагностическая цен­ность превысили 90 % [165].

Новое направление ЭУС — лапароскопическая эхография ПЖ, которая позволяет уточнить диагноз и повысить информативность самой лапаро­скопии [136, 152, 307], чувствительность лапароскопического УЗИ в 1,8— 2,0 раза выше, чем трансабдоминального УЗИ [388]. Развитием принципа лапароскопической сонографии является интраоперационное УЗИ, кото­рое проводят для решения вопроса об объеме операции [304]. Разработана аппаратура и техника проведения внутрисосудистого УЗИ, при котором эхолокация проводится датчиком, введенным в нижнюю полую или пор­тальную вену [209].

Эндоскопическое, лапароскопическое, внутрисосудистое, внутрипрото-ковое УЗИ чаще применяют при проведении дифференциального диагноза между ХП и раком ПЖ. Однако эти методы сложны, требуют дорогостоя­щей аппаратуры и в связи с этим пока мало доступны для практического здравоохранения [19].

В связи с широкими возможностями использования ЭУС в панкреато-логии Т. Hayakawa и соавт. предложили ввести понятия «диагностическая» и «лечебная» ЭУС [216]:

1. Диагностическая ЭУС:

• классическая ЭУС,

• цветная допплер-ЭУС,

• ЭУС с дополнительным контрастированием,

• внутрипротоковая ЭУС,

• управляемая ЭУС аспирационно-пункционная биопсия.

2. Терапевтическая ЭУС:

• дренирование панкреатических псевдокист,

• нейролизис чревного сплетения,

• введение в парапанкреатическую зону лекарственных препаратов, в том числе цитостатиков при лечении рака ПЖ.

Более подробный обзор терапевтических возможностей ЭУС представ­лен в 6 главе монографии.

222 • Хронический панкреатит

5 .2.2. Компьютерная томография

КТ дает возможность поставить диагноз, прежде всего на стадии осложне­ния панкреатита, когда чаще всего обнаруживают кальцификацию, псев­докисты, поражение соседних органов, атрофию паренхимы ПЖ и малиг-низацию. Пожалуй, единственно достоверным признаком неосложненного ХП, который позволяет выявить этот метод, является изменение крупных протоков железы (дилатация или стенозирование). Чувствительность и

с пецифичность КТ в значительной степе­ни колеблются в за­висимости от стадии заболевания и состав­ляют 80—90 %. В ка­честве диагностичес­ких критериев ХП по данным КТ можно использовать следую­щие признаки (табл. 5.9).

При ОП и обост­рении ХП выявляют­ся увеличение ПЖ, нечеткость контуров, инфильтрация окру­жающих тканей. При­знаком панкреатита может быть неодно-

родность структуры органа — при ОП за счет очагов панкрео-некроза или неравно­мерного отека, при ХП — за счет участ­ков фиброза (рис. 5.9,