318 • Хронический панкреатит

д ля циркулирующей липазы. В-третьих, по механизму обратной связи по­давляется внешнесекреторная функция самой ПЖ [117].

Однако путем назначения только парентерального питания добиться компенсации катаболических потерь организма полностью не удается. В последние годы в специальной литературе все более широко обсуждается возможность проведения раннего энтерального питания больных ОП и обострением ХП [53, 79, 115, 116, 121, 125, 238, 327]. Это связано также и с тем, что у больных тяжелым панкреатитом при длительном полном па­рентеральном питании отмечается бактериальная транслокация через атро­фированную стенку тонкой кишки, угрожающая тяжелыми гнойными и септическими осложнениями. Энтеральное зондовое питание более физио­логично, способствует нормальному функционированию тонкой кишки, предотвращает атрофию ворсинок тонкокишечного эпителия, увеличивает кровообращение в мезентеральных сосудах и создает функциональный по­кой для ПЖ. Существуют указания, что при использовании методики эн­терального зондового питания отмечается более быстрая редукция клини-ко-лабораторных маркеров обострения ХП с сокращением средних сроков стационарного лечения и реже возникает необходимость в оперативных вмешательствах при некротических формах панкреатита, чем при приме­нении полного парентерального питания. Кроме того, энтеральное зондо­вое питание менее дорогостоящее, чем парентеральное [354].

Как было описано выше, существует три основные фазы экзокринной стимуляции ПЖ: церебральная, желудочная и кишечная. Первая (цереб­ральная) фаза секреции ПЖ по своей сути сложнорефлекторная. Она на­чинается с момента сенсорного (зрительного, вкусового) восприятия пи­щи. Посредством стимуляции блуждающего нерва в ПЖ происходит выра­ботка ферментов и бикарбонатов. Вторая (желудочная) фаза панкреатиче­ской секреции начинается с момента поступления пищи в желудок. Растя­жение фундального и пилоро-антрального отделов желудка приводит к стимуляции афферентных волокон блуждающего нерва, что вызывает уве­личение выработки ферментов ПЖ и, в меньшей степени, бикарбонатов и воды. Заключительная, третья (кишечная) фаза секреции ПЖ наступает после поступления пищевого химуса в двенадцатиперстную кишку и опо­средуется местными гормонами слизистой оболочки — секретином и ХК. Секретин увеличивает секрецию воды, бикарбонатов, натрия, калия и хло­ридов эпителием протоков ПЖ. ХК стимулирует ацинарные клетки, выра­батывающие протеолитические (трипсин, химотрипсин, эластаза, карбок-сипептидазы А и В), липолитические (фосфолипаза А₂, карбоксилэстераза) и амилолитические (панкреатическая амилаза) ферменты [123].

Таким образом, при энтеральном питании через назоеюнальный зонд, установленный на 30—40 см дистальнее связки Трейца, все три фазы эк­зокринной стимуляции ПЖ исключаются. С технической точки зрения це­лесообразно вводить назоинтестинальный зонд во вторую петлю тощей кишки через рабочий канал эндоскопа при помощи проводника [351].

Исключение дуоденального пассажа питательных веществ снижает эн-теропанкреатическую стимуляцию, выброс антрального гастрина, секре­цию соляной кислоты и, следовательно, секретина, который усиливает гидрокинетическую функцию ПЖ и желчеобразование [53]. По данным исследований J. Hamvas и соавт., медленное постоянное вливание пита­тельных веществ в тощую кишку через назоинтестинальный зонд сущест­венно не повышает объем панкреатической секреции и секрецию бикарбо­натов [236]. Соответственно, еюнальное введение элементных диет не пре­кращает, хотя и значительно ограничивает, панкреатическую секрецию.