Глава 2. Этиология и патогенез хронического панкреатита • 81

2.3.5.3. Бактериальные инфекции как причинный фактор панкреатита

Участие различной неспецифической микрофлоры в поражении ПЖ как возможный этиологический фактор ХП рассматривалось достаточно давно. Однако исследования 70-х годов прошлого века, в которых использовался ампициллин в качестве антибактериального средства у больных алкоголь­ным панкреатитом, не выявили никакого клинического эффекта, и было высказано мнение, что бактериальная флора не имеет самостоятельного этиологического значения. Следует отметить, что в этих исследованиях были пролечены больные только со среднетяжелыми формами ОП, а ис­пользуемый антибиотик был выбран совершенно неправильно, что доказа­ли проспективные клинические исследования в 80-х годах (рис. 2.12).

Н а рисунке представлены объединенные данные двух крупных исследо­ ваний, в которых изучалась бактериальная флора панкреатических аспира- тов у больных панкреатитом. Как видно из рисунка, большинство бакте­ рий — грамотрица- тельные. Общее коли­ чество инфицирован­ ных различными штаммами микроорга­ низмов превышает 100 %, поскольку у некоторых больных выявлялась целая ас­ социация микроорга­ низмов [108, 227].

К настоящему мо­ менту существует много сообщений, свидетельствующих о способности бакте­ рий рода Salmonella вызывать ОП [90, 223, 228,248, 281, 303, 306, 354, 418, 438, 453]. Кроме того, в двух ретроспективных ис­ следованиях [261, 411] было показано, что частота гиперамилазе - мии достигает 50 %, а частота клинических проявлений панкреа­ тита колеблется в пре­ делах 28—62 % у больных с сальмонел- лезной инфекцией. Данные факты позво­ лили авторам сделать вывод, что развитие панкреатита может считаться типичным

82 • Хронический панкреатит

осложнением инфекционных заболеваний, вызываемых бактериями рода Salmonella. Существуют и противники этого мнения, считающие, что в приведенных выше исследованиях не применялись жесткие критерии ди­агностики панкреатита, при повышении уровня панкреатических фермен­тов не учитывался его уровень и т. д. [391], а гиперреактивность панкреа­тических ферментов могла быть обусловлена почечно-печеночной недоста­точностью, зачастую встречающейся при сальмонеллезах [231, 494].

Возможно, патогенетическим механизмом поражения ПЖ является пер-систенция Salmonella enterica (серовары Enteritidis и Typhimurium) в желчи и конкрементах билиарного тракта [305, 341] с непосредственным инфи­цированием ПЖ путем транслокации бактерий из билиарного тракта в ГПП [92].

2.3.5.4. Поражения поджелудочной железы вирусами

При развитии воспалительной патологии ПЖ в качестве одного из этиоло­гических факторов рассматривается вирусная инфекция. Однако изолиро­вать и идентифицировать вирус как этиологический фактор возникнове­ния хронических заболеваний с рецидивирующим течением достаточно сложно. В исследованиях Д. И. Трухана и Т. М. Петренко методом опреде­ления антител к группоспецифичному антигену вируса Коксаки типа В выявлена достоверно большая частота антител к данному вирусу у больных ХП по сравнению с группой здоровых лиц. Кроме того, авторами отмечена тенденция к увеличению частоты обнаружения антител к вирусу Коксаки В у больных ХП с увеличением числа обострений заболевания. На основа­нии полученных результатов авторы предположили участие данного типа вирусов в развитии ХП [69]. В ходе дальнейших исследований стало воз­можным предположить наличие непосредственного цитопатического дей­ствия вируса Коксаки В на ПЖ [70].

Существуют данные о наличии у 7,2 % больных ХП цитомегаловирус-ной инфекции, являющейся причиной развития панкреатита. Течение ХП у этой группы больных сопровождалось иммунными нарушениями в виде относительного супрессорного варианта иммунодефицита, повышения уровня фактора некроза опухоли (TNF-a) и С-реактивного белка, актива­ции свободнорадикальных процессов. Вышеуказанные изменения у боль­ных ХП, этиологически не связанные с цитомегаловирусной инфекцией, сопровождались менее выраженными иммунными сдвигами и менее высо­кими показателями воспалительных белков крови [21].

У ВИЧ-инфицированных больных заболевания ПЖ могут развиваться независимо от СПИДа и как СПИД-характерное поражение [32, 134]. Специфическое поражение ПЖ, вовлекающее эндокринную, экзокринную и интерстициальную ткани, а также протоковую систему, наблюдаются примерно у 20 % ВИЧ-инфицированных больных [477], в то время как ти­пичные гистологические изменения ПЖ выявляются на аутопсии у 90 % больных СПИДом [32]. Более того, препараты, широко используемые при СПИДе (пентамидин, триметоприм-сульфаметоксазол и 2',3'-дидеоксии-нозин), также могут вызывать панкреатит.

По данным A. Argiris и соавт. при скрининговом обследовании 86 ВИЧ-инфицированных больных, не имеющих клинических признаков пораже­ния ПЖ, у 60 % регистрировались преходящие повышения сывороточных концентраций амилазы и липазы, в том числе 14 % пациентов имели по­вышенные уровни панкреатических ферментов в сыворотке крови, превы-