Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 349

т огенных свойств желчи и улучшению ее коллоидной ста­бильности [81]. Соответствен­но, отмечен хороший эффект мебеверина в лечении функ­циональных расстройств и ку­пировании боли у больных желчнокаменной болезнью [41] и после холецистэктомии [39, 81], при остром холецистите, холедохолитиазе и ОП [24], что в целом открывает новые воз­можности применения дюспа­талина в панкреатологии, осо­бенно у пациентов с билиарно-зависимыми формами ХП.

Важнейшим свойством ме­беверина является практиче­ски полное отсутствие побоч­ных эффектов, обусловленное в большей степени его селек­тивностью [255, 426], что по­зволяет применять его дли­тельно.

Нами было обследовано 19 больных ХП (средний возраст 57,3 года), у которых по данным эластазного теста и копрологического анализа выявле­на недостаточность экзокринной функции ПЖ тяжелой степени (1-я груп­па). Все больные 1-й группы по достижении клинико-инструментальной ремиссии после выписки из стационара получали в течение 6 мес дюспата-лин 400 мг/сут и креон 150 000 ед/сут. Группу сравнения составили 17 больных ХП с экзокринной недостаточностью ПЖ тяжелой степени (2-я группа), получавшие монотерапию креоном 150 000 ед/сутки. К концу пе­риода наблюдения у больных 1-й группы отмечались достоверно более редкие проявления симптомов кишечной диспепсии (р < 0,05). Так, дис­комфорт в животе отмечали 31,6 и 94,1 % больных, схваткообразные и ко-ликообразные боли по ходу толстой кишки — 21,1 и 88,2 % больных в 1-й и 2-й группах соответственно. Представленность диарейного синдрома в группах была примерно одинаковой и статистически не различалась — у 26,3 и 35,3 % больных соответственно. Стабилизация массы тела отмечена у 15,8 и 17,6 % больных, прибавка в весе — у 63,2 и 64,7 % больных соот­ветственно. Обострение ХП, потребовавшее стационарного лечения, раз­вилось только у одного больного 2-й группы (5,8 %). Таким образом, при введении в состав комплексной терапии дюспаталина достоверно умень­шалась частота развития симптомов кишечной диспепсии и болевого абдо­минального синдрома, способствуя улучшению качества жизни больных [59].

Не так давно в Японии разработано новое направление в лечении боле­вого абдоминального синдрома у больных ХП — применение селективных блокаторов рецепторов ХК ацинарных клеток ПЖ. Эти препараты (лок-сиглюмид, девазепид и др.) за счет блокады рецепторов ХК на ацинарных клетках ПЖ резко снижают секрецию панкреацитов, а следовательно и внутрипанкреатическое давление, приводя к купированию боли [267, 313]. Хотя данных о проведенных крупномасштабных исследованиях по приме-

350 • Хронический панкреатит

н ению селективных блокаторов рецепторов ХК нами пока не найдено, не­которые отечественные ученые считают это направление весьма перспек­тивным [21].

Для лечения хронического болевого абдоминального синдрома у боль­ных ХП в последние годы все чаще применяются малоинвазивные и эндо­скопические методики [181, 219, 231, 271, 312, 402]. Показаниями к эндо­скопическому лечению являются преимущественно обструктивные формы ХП, возникшие на фоне стриктур ГПП, протоковых и ампулярных кон­крементов, стеноза БДС и других причин.

Считается, что альтернативой наркотическим анальгетикам является чрескожное введение под КТ- или УЗ-контролем этанола и других веществ в зону чревного сплетения; более подробно на этом мы остановимся в сле­дующем разделе. Имеются указания на эффективность паравертебральных блокад на уровне Th_v-Th_X[1, блокад круглой связки печени, длительной эпидуральной блокады. Считается, что эпидуральный блок оказывает хо­рошее обезболивающее действие и улучшает микроциркуляцию в стенке кишечника [28, 54].

Только если все возможные консервативные методики, примененные для купирования боли, включая малоинвазивные вмешательства, исчерпа­ны, должны быть использованы возможности хирургического лечения. Ва­риант оперативного пособия выбирается в зависимости от этиологии пан­креатита, клинико-инструментальной картины заболевания и предполагае­мого патомеханизма боли, о чем более подробно будет изложено в разде­лах, посвященных эндоскопическим и хирургическим методам лечения ХП.

В заключение необходимо отметить, что при лечении болевых необ-структивных форм ХП необходимы диетотерапии и прием экзогенных панкреатических ферментов в больших дозах в комбинации с блокаторами желудочной секреции, при необходимости назначаются ненаркотические анальгетики. Если данная последовательность консервативных мероприя­тий оказывается неэффективной, возникают показания для чрескожной блокады чревного сплетения. При неэффективности вышеуказанных эта­пов рекомендуется оперативное лечение.

6.2.1.7.

Алгоритмы купирования боли при хроническом панкреатите

Практическому врачу достаточно сложно разобраться в огромном перечне различных препаратов, применяемых для купирования боли у больных ХП. Поэтому мы сочли необходимым дать наиболее известные и адекват­ные, на наш взгляд, алгоритмы, упрощающие и стандартизирующие работу врачей в условиях современной медицины.

В первую очередь необходимо привести алгоритм, рекомендованный ВОЗ для лечения панкреатической боли [439]. Следует отметить, что дан­ный алгоритм в настоящий момент можно считать несколько устаревшим, поскольку он разрабатывался с позиций медицины, основанной на доказа­тельствах, с учетом данных о патофизиологии боли и эффективности раз­личных препаратов, имевшихся 15 лет назад:

Ступень 1: этиотропная терапия, включая лечение алкоголизма, диета.

Ступень 2а: периферические анальгетики (парацетамол).

Ступень 26: периферические + слабодействующие центральные аналь­гетики (трамал, стадол).