88 • Хронический панкреатит

Обычно в таких случаях развивается кальцифицирующая форма ХП [13, 49,67, 116, 270].

Сообщается, что частота ХП у больных гиперпаратиреоидизмом не превышает 1—2 % [116]. Наиболее часто гиперпаратиреоидизм в качестве причины ХП диагностируется случайно при скрининговых медицинских обследованиях, когда анамнез ХП составляет несколько лет. Остро воз­никшая гиперкальциемия — мощный стимулятор панкреатической секре­ции у человека [233]. Длительно существующая (хроническая) гиперкаль­циемия приводит к увеличению секреции кальция в панкреатический сок в опытах на животных [314] и у больных гиперпаратиреоидизмом [232], потенцируя внутрипротоковое осаждение кальция. Кроме того, хрониче­ская гиперкальциемия является причиной снижения диффузионного барь­ера между паренхимой ПЖ и протоковой системой, что приводит к чрез­мерному поступлению кальция в панкреатической сок [314] и является благоприятным фоном для активации трипсиногена и стабилизации трип­сина, его повышенной устойчивости к ингибиторам. Таким образом соз­даются условия для развития и прогрессирования кальцифицирующего ХП.

Рядом автором при обследовании больных хроническим неалкоголь­ным панкреатитом было отмечено достоверно более высокое содержание кальция в сыворотке крови по сравнению со здоровыми лицами, в то время как концентрация в крови паратиреоидного гормона была досто­верно ниже, чем в контроле. Одновременно была выявлена отрицатель­ная корреляционная связь между уровнями кальция и паратгормона в сы­воротке крови у больных ХП [6], однако остается непонятным, какой из механизмов является инициирующим и ведущим в патогенезе ХП в этом случае.

2.3.6.4. Хроническая почечная недостаточность

При хронической почечной недостаточности, когда уровень креатинина в сыворотке крови превышает 300 мкг/мл, в ней повышаются концентра­ции гастрина, ХК и глюкагона, вызывающих гиперсекрецию трипсина в ответ на внутридуоденальное введение стимуляторов. Эти данные согла­суются с предположением о том, что при хронической почечной недоста­точности повышена концентрация преимущественно тех гормонов, кото­рые стимулируют, а не подавляют, экзокринную панкреатическую сек­рецию.

Известно частое сочетание заболеваний ПЖ и хронической почечной недостаточности; так, в одном из патологоанатомических исследований в 57 % случаев у больных хронической почечной недостаточностью обнару­живались изменения в ПЖ. Гистологические изменения включали расши­рение протоков с фиброзом прилежащей ткани, пролиферацию клеток протоков и ацинарную метаплазию, фиброз кишечника. Эти изменения были сходны с последствиями внутрипротоковой преципитации белка при алкогольном панкреатите. Можно предположить, что именно гиперсекре­ция панкреатического трипсина приводит к поражению ПЖ у больных с хронической почечной недостаточностью, являясь ведущим механизмом развития выявляемых нарушений [18].

Глава 2. Этиология и патогенез хронического панкреатита • 89

2.3.7. Панкреатиты при беременности

Частым и тяжело протекающим осложнением беременности является ОП. Один случай ОП встречается на 2800—11 500 родов, чаще развивается во II и III триместрах беременности. Летальность составляет 39 % (у небере­менных женщин детородного возраста летальность от ОП составляет 3,1 — 6,6 %). Перинатальная смертность достигает 38 %; она зависит от того, в каком триместре беременности было перенесено заболевание (в I триме­стре—этот показатель равен 25 %, во II — 45,5 %, III — 32, 2 %) [5]. Ра­нее выделяли так называемый панкреатит беременных, так как считалось, что беременность сама по себе является причиной заболевания. Однако уже в 70-х годах прошлого века было доказано, что этиология ОП при беременности не отличается от его этиологии у небеременных [164, 506]. Более высокая частота панкреатитов у беременных, достигающая в неко­торых странах одного случая на 1—3 тыс. родов [384], обусловлена увели­чением вероятности возникновения панкреатита вследствие комбиниро­ванного воздействия различных этиологических факторов (холецистоли-тиаз и другие заболевания желчевыводящих путей, переедание, гиперли-пидемия, гиперпаратиреоидизм, преэклампсия и острые сосудистые нару­шения) [98, 384, 406] на фоне увеличения давления в брюшной полости. Последнее, как известно, является одним из провоцирующих факторов развития острого панкреатита [360]. Желчнокаменная болезнь, по данным ряда исследований, является наиболее частой причиной ОП, развившего­ся в период беременности, достигая 67—100 % случаев [98, 164, 384, 406, 506].

ХП может развиться или обостриться во время беременности и сразу после родов на фоне тех же причинных факторов [13].

Выделяются три взаимосвязанных варианта патогенеза панкреатита у беременных: механический (гипотония желчного пузыря, дуоденостаз, би-лиопанкреатический рефлюкс), нейрогуморальный и токсико-аллергиче-ский [5].

Тяжесть клинических проявлений не соответствует выраженности мор­фологических изменений ПЖ и не коррелирует с уровнем летальности (как материнской, так и перинатальной). Лишь в 60,5 % случаев имеют ме­сто боли в эпигастрии, которые носят типичный «панкреатический» харак­тер (опоясывающие, усиливаются после еды и т. д.). Значительно чаще, чем у небеременных, наблюдаются безболевые формы ОП. Характерны рвота, изжога, метеоризм, у части больных лихорадка, желудка (сдавление холедоха), икота. Чаще, чем у небеременных, особенно при безболевых формах ОП, развиваются шок, артериальная гипотония, респираторный дистресс-синдром, нарушения со стороны центральной нервной системы (кома), отек легких, ретроперитонеальное кровотечение, ДВС-синдром, осложняющие течение панкреатита. У 12—25 % беременных после ОП раз­вивается сахарный диабет. Такая частота, вероятно, связана с тем, что и при физиологической беременности возникает склонность к гиперглике­мии. Следует отметить, что со II триместра повышаются также уровни С-пептида, инсулина, глюкагона и особенно панкреатического полипептида в крови [5].

Диагностика ОП и обострения ХП у беременных крайне сложна не только из-за часто встречающейся атипичности их проявлений (безболе­вые формы), но и из-за невозможности использования у этой категории больных целого ряда исследований (ЭРХПГ, КТ, зондовые методы и др.). Кроме того, при нормальной беременности отмечается повышение амила-