388 • Хронический панкреатит

д ругие инструменты для чреспапиллярных операций. Папиллотомы отли­чаются местом выхода металлического электрода — струны, его длиной (15—30 мм), формой и наличием свободного дистального конца катетера [28].

Операция ЭПСТ канюляционным способом состоит из следующих эта­пов [28]:

а) канюляция БДС, ЭРПХГ и определение показаний к ЭПСТ;

б) введение и натяжение струны папиллотома;

в) рассечение крыши ампулы БДС;

г) завершение операции.

Канюляционный способ оказывается успешным у 75—95 % пациентов. Папиллотом вводят на достаточную глубину и устанавливают на 10—11 ча­сах циферблата. Для рассечения крыши последнюю приподнимают натя­жением электрода, включают режим «режущего» и «коагулирующего» тока небольшой мощности и дозированно рассекают. Одномоментное нанесе­ние протяженного разреза может привести к кровотечению. Достаточность рассечения крыши ампулы определяют визуально: в ране видны стенки терминального отдела холедоха.

При неудачных канюляциях ампулы ЭПСТ может быть выполнена не-канюляционным способом (предрассечение), включающим несколько эта­пов [28]:

а) выведение папиллотома из эндоскопа;

б) рассечение крыши БДС вверх от устья;

в) завершение операции.

Предрассечение с помощью торцевого или смешанного папиллотомов применяется для извлечения камней из ампулы БДС. Торцевой электрод выводят из катетера на 2—3 мм, устанавливают у верхнего края устья и при включении электрического тока в режим резанья направляют вверх и влево. Длина разреза — от 3—4 до 6—8 мм.

Наличие в дистальном отделе холедоха камней, диаметр которых равен диаметру холедоха, препятствующих оттоку желчи и панкреатического со­ка, является показанием к их механической экстракции с помощью жест­ких и мягких корзин, баллонных катетеров [295]. Механическая экстрак­ция конкрементов осуществляется в несколько этапов [28]:

а) введение корзины в разрез БДС под рентгеновским контролем;

б) раскрытие корзины;

в) захват камня;

г) извлечение камня.

ЭПСТ с установкой билиарного стента (с назобилиарным дренировани­ем или без него) для профилактики и лечения холангита у больных били-арнозависимым ХП на фоне холедохолитиаза весьма эффективна [158, 264, 352] и является альтернативой объемной полостной операции [352, 409]. Однако на фоне гнойного холангита мы часто наблюдаем обтурацию эндо-протеза, что несколько увеличивает процент неудачных вмешательств в этой группе больных и ограничивает применение методики. С другой сто­роны, если на фоне неадекватного билиарного дренирования и механиче­ской желтухи общее состояние больного позволяет выполнить повторное вмешательство, то замена стентов взамен «засорившихся» является методи­кой выбора ввиду меньшей своей инвазивности по сравнению с оператив­ным лечением, в частности с наложением билиодигестивного анастомоза.

Показанием к эндоскопическому лечению также является не только стеноз БДС, но и резистентная к консервативной терапии (нитраты, инги­биторы фосфодиэстеразы, антагонисты кальция, р₂ агонисты и др.) дис-

Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 389

функция сфинктера Одди [156]. Необходимо отметить, что диагноз дис­функции сфинктера Одди достаточно сложен и базируется на комплексе следующих провоцирующих тестов: Nardi-тест, ЭУС с секретиновой или пищевой стимуляцией, гепатобилиарная сцинтиграфия и эндоскопическая манометрия [298]. Считается, что ЭПСТ уменьшает выраженность болево­го абдоминального синдрома и повышает качество жизни больных ХП на фоне дисфункции сфинктера Одди [354]. Недавно предложена методика эндоскопической инъекционной терапии в зону БДС у больных с рециди­вирующим панкреатитом, обусловленным дисфункцией сфинктера Одди [434]. У 15 больных с частыми атаками панкреатита на фоне манометриче­ски подтвержденной дисфункции сфинктера Одди была осуществлена инъекция ботулинического токсина (100 ЕД) в БДС. Ни у одного из паци­ентов не наблюдалось побочных явлений после инъекций ботулинического токсина; у 80 % больных рецидивов панкреатита не было отмечено в тече­ние 3 мес. Первый рецидив панкреатита в среднем был зарегистрирован только через 6,0 ± 2,0 месяца. В дальнейшем всем больным была проведе­на ЭПСТ с длительной клинической ремиссией панкреатита (период по­следующего наблюдения составил в среднем 15 мес). Авторы работы счи­тают, что у всех больных, ответивших на инъекцию, можно надеяться на успех последующей ЭПСТ [434].

Показанием к проведению ЭПСТ также является резистентный к фар­макотерапии первичный оддит, сопровождающийся развитием панкреати­ческой гипертензии [354].

Важное преимущество ЭПСТ над хирургическими методиками при об-структивной форме панкреатита заключается в возможности более раннего применения ЭПСТ, когда еще нет прямых показаний к оперативному ле­чению, но исчерпаны возможности консервативных мероприятий. Такой подход при эффективной ЭПСТ позволяет предотвратить развитие выра­женных функциональных нарушений ПЖ, поскольку на ранних стадиях обструктивного ХП сохранена большая часть паренхимы ПЖ. Кроме того, существует мнение, что более раннее вмешательство при обструктивном панкреатите сопровождается лучшей декомпрессией всей протоковой сис­темы [354]. Достаточно важным моментом является и тот факт, что приме­ненное на первом этапе эндоскопическое лечение, в случае его неэффек­тивности, оставляет «поле деятельности» и для хирурга.

При невозможности эндоскопической коррекции непроходимости тер­минального отдела холедоха, наличии желчной гипертензии, увеличенного и напряженного желчного пузыря показано выполнение чреспеченочной микрохолецистостомы под контролем УЗИ или лапароскопии.

Наложение холецистостомы под УЗ-контролем менее травматично, так как не требует наложения пневмоперитонеума, не усложняется в зависи­мости от ранее перенесенных операций на органах брюшной полости. Для его выполнения применяют комплекс игла—катетер или методику Сель-дингера. Дренирование осуществляют по аксиллярной линии в области верхней трети желчного пузыря через слой паренхимы печени. Для надеж­ной фиксации применяют катетер с изогнутым концом или по металличе­скому проводнику вводят дренаж достаточной длины, который сворачива­ется в просвете пузыря на 360—540°.

Под контролем лапароскопа специальным направителем со стилетом прокалывают мягкие ткани и край печени недалеко от дна желчного пузы­ря по направлению к его шейке. Стилет удаляют, а по направителю вводят трубчатый дренаж, который фиксируют на коже. Операцию завершают обязательным введением контрольного трубчатого дренажа под печень.