Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 351

Ступень 2в: сту­пень 2а + нейролеп­тик или антидепрес­сант.

Ступень 3: опиои-ды, факультативно ог­раниченные ступе­нью 2а.

В 1998 г. Амери­канская гастоэнтеро-логическая ассоциа­ция предложила алго­ритм лечения ХП с болевым синдромом, ориентируя врача на выбор оперативной или консервативной коррекции заболева­ния по результатам диагностических тес­тов (рис. 6.13) [139].

Для купирования боли рекомендуется прием высокой дозы традици­онных полиферментных препаратов в сочетании со средствами, ингиби-рующими желудочную секрецию. При неэффективности вышеуказанных мероприятий проводится выбор между продолжительным приемом нар­котических анальгетиков и инвазивным лечением. Согласно классиче­ским представлениям, для купирования болевого синдрома следует при­менять полиферментные препараты в сочетании с антисекреторными средствами как для защиты ферментов от разрушения под действием же­лудочного сока, так и для создания физиологического «покоя» железы [151, 171].

6.2.2. Консервативная терапия отечной формы хронического панкреатита

Больные с отечным (интерстициальным) панкреатитом должны лечиться в хирургическом отделении, однако в клинической практике бывает трудно выявить отечные изменения ПЖ, особенно при отсутствии панкреатиче­ской гиперферментемии, и больные нередко оказываются в терапевтиче­ских и гастроэнтерологических отделениях стационаров. Поэтому всем больным ХП с малейшим подозрением на развитие отечно-интерстициаль-ных изменений ПЖ показана базисная терапия. Если на фоне провидимо­го базисного лечения состояние больного не улучшается в течение 48— 72 ч, появляются признаки эндогенной интоксикации и органной дис­функции, то следует заподозрить развитие деструктивных изменений в ПЖ.

В целом, консервативная терапия отечно-интерстициальной формы ХП (можно рассматривать как эквивалент обострения ХП) должна обеспечи­вать решение следующих основополагающих задач:

1. Создание функционального покоя ПЖ и блокирование экзокринной функции pancreas с последующей постепенной подготовкой органа к функциональным нагрузкам.

2. Купирование болевого синдрома и предотвращение прогрессирова-

352 • Хронический панкреатит

ния отечно-интерстициальной формы ХП во избежание развития деструк­тивного панкреатита и хирургических осложнений.

3. Дезинтоксикационная терапия.

4. Коррекция катаболических процессов.

5. Профилактика инфекционных осложнений.

6. Коррекция эндокринной недостаточности ПЖ.

6.2.2.1. Блокада экзокринной функции и создание

функционального покоя поджелудочной железе

Ведущим направлением медикаментозного воздействия при обострении ХП является уменьшение секреторного напряжения ПЖ с уменьшением объема панкреатического сока и концентрации в нем ферментов, так как ведущая роль в патогенезе обострения и формировании клинических сим­птомов и осложнений принадлежит повреждающему действию собствен­ных протеолитических ферментов (трипсиногена, химотрипсина, проэла-стазы и фосфолипазы А), что ведет к отеку ПЖ с последующим развити­ем коагуляционного некроза и фиброза. Снижение внешнесекреторной функции ПЖ должно приводить к созданию «функционального покоя» железы, уменьшению протокового и тканевого давления и редукции, та­ким образом, болевых ощущений. Достигнуть это можно прямым подав­лением панкреатической секреции и опосредованно через ингибирование синтеза соляной кислоты, которое приводило бы к уменьшению образова­ния секретина и, в определенной мере, ХК [282]. Теоретические положе­ния для данного утверждения были положены еще сотрудниками лабора­тории И. П. Павлова — И. Л. Долинским и Л. Д. Попельским, открывши­ми в 1894—1896 гг. наличие тесной сопряженности между панкреатиче­ской секрецией и соляной кислотой, поступающей из желудка в двенадца­типерстную кишку. В дальнейшем были выделены эффекторные субстан­ции — гормоны секретин и ХК, оказывающие стимулирующее влияние на ПЖ.

Одним из главных направлений для создания функционального покоя ПЖ, как было указано выше, является классический подход в лечении — назначение голода на 2—5 сут с постепенным переходом на 1-й вариант диеты 5 п. С учетом высокой потребности в микро- и макронутриентах у больных отечной формой ХП целесообразна нутритивная поддержка — эн-теральное зондовое (тонкокишечное) и/или парентеральное питание, при­менение которых не вызывает секреторного напряжения ПЖ.

Существуют данные, что внутривенное и внутриартериальное введение панкреатической рибонуклеазы в дозе 2—3 мг/кг массы тела нормализует биосинтетические процессы в ациноцитах и создает функциональный по­кой органа. Кроме того, препарат оказывает отчетливое болеутоляющее действие, снижает ферментную токсемию, уменьшает развитие парапан-креатических осложнений [28]. К сожалению, препарат крайне дефицитен в России.

На сегодняшний день основным лечебным воздействием, направлен­ным на уменьшение давления в протоковой системе ПЖ за счет непо­средственного влияния на функциональную активность органа, а также за счет уменьшения желудочной секреции (подавление секреции гастрина), является применение синтетического аналога соматостатина — октреоти-да [16, 83]. Считается, что применение синтетических аналогов сомато­статина (сандостатина, октреотида, стиламина) может являться и профи-