Глава 5. Диагностика панкреатитов • 263

ко у 50 % больных с экзокринной недостаточностью ПЖ [315], вероятно, потому, что многие из таких больных имеют ахлоргидрию, сопровождаю­щуюся дефицитом R-фактора в желудочном соке. Стандартный тест Шил­линга аномален также при пернициозной анемии и тонкокишечной маль-абсорбции; следовательно, его применение в качестве метода оценки эк­зокринной функции ПЖ ограничено ввиду закономерно частых ложноот-рицательных и ложноположительных результатов.

В тесте Шиллинга с двойной меткой эти проблемы преодолеваются с помощью введения [5]:

а) меченного кобаламина, связанного с внутренним фактором;

б) меченного другой меткой кобаламина, связанного с R-протеином;

в) немеченого аналога кобаламина (кобинамида), который связывается только с R-протеином;

г) свободного от их соединения внутреннего фактора для R-протеина после его частичного разрушения панкреатическими протеазами.

Теоретически у здоровых лиц при первом и втором варианте введения (а и б) кобаламин должен всасываться в эквивалентных количествах, а от­ношение «R-протеин — кобаламин» — «внутренний фактор — кобаламин» равно единице, хотя практически оно стремится к более низкому значе­нию. У больных с панкреатической мальабсорбцией плохо всасывается комплекс R-протеин — кобаламин, что связано с пониженным уровнем панкреатических протеаз в двенадцатиперстной кишке. У больных с пора­жением тонкой кишки одинаково плохо всасываются обе формы соедине­ния [5].

Методика по W. R. Brugge и соавт. [126]. Используется готовая форма меченного ⁵⁸Со кобаламина из набора Dicopas Schilling Test. Каждую кап­сулу (радиоактивность 4 мкКю/ммоль) вскрывают и содержимое растворя­ют в 0,15 М хлорида натрия. Раствор центрифугируют при 10 000 об/мин в течение 15 мин; супернатант, содержащий [⁵⁸Со]-кобаламин, разводят с кристаллическим CN-кобаламином до получения [⁵⁸Со]-кобаламина со специфической радиоактивностью 2,5 мкКю/ммоль.

Кобинамид готовят по методу J. F. Kolhouse и R. H. Allen [264] без от­деления кобинамида и 13-эпикобинамида. Внутренний фактор получают в готовом виде (промышленное производство). Свиной R-протеин, как было показано W. R. Brugge и соавт. [126], вполне пригоден, хотя он более рези­стентен к панкреатическим ферментам, чем человеческий.

Тестовые растворы готовят, комбинируя 1 мл Н₂О, содержащий 0,2 ммоль меченного ⁵⁷Со кобаламина (2,5 мкКю/ммоль) с 0,6 ммоль чело­веческого внутреннего фактора в 4 мл 0,01 М фосфата калия (рН 7,5), со­держащего 0,15 М NaCL и 50 мкг/мл бычьего сывороточного альбумина. В отдельной пробирке 5,0 мл 0,15 М NaCl, содержащего 0,2 ммоль мечен­ного ^5SCo кобаламина (4,0 мкКю/ммоль) комбинируются с 0,3 ммоль R-протеина в 5,0 мл 0,01 М фосфата калия (рН 7,5), содержащего 0,15 М NaCL и 50 мкг/мл сывороточного бычьего альбумина. Растворы R-протеи­на и внутреннего фактора инкубируют при комнатной температуре 30 мин и затем охлаждают до 4°С. Кобинамид в количестве 200 ммоль в 1,0 мл 0,15 М NaCL добавляют к раствору R-протеина; после инкубации в тече­ние 20 мин при 4 "С растворы внутреннего фактора и R-протеина смеши­вают и хранят до использования при температуре —20 "С.

Больному натощак дают (перорально) 4 комбинированных тестовых раствора, указанных выше, после чего сразу же вводят (внутримышечно) 1 мг цианокобаламина. Мочу собирают в течение 24 ч после приема тесто­вых растворов и оценивают концентрацию двух изотопов кобальта.