446 • Хронический панкреатит

имеющимся циррозом печени, и панкреатический выпот на фоне деком­пенсации цирроза и нарастающих явлений портальной гипертензии реали­зуется в настоящий асцит.

Однако значительно чаще панкреатический асцит возникает постепен­но у больных с панкреатическими кистами, дренирующимися в свобод­ную брюшную полость. Предрасполагающими факторами для развития панкреатического асцита считаются блок забрюшинных лимфатических узлов (парапанкреатит) с гипертензией в грудном лимфатическом протоке и выраженная белково-энергетическая недостаточность по типу квашиор-кора.

По мнению J. Vantini и G. Gavallini, можно выделить два варианта клинического течения панкреатического асцита. Первый из них характе­ризуется быстрым накоплением жидкости в брюшной полости вслед за возникновением острого болевого криза, что, как правило, обусловлено развитием очагового панкреонекроза, включающего часть протоковой системы ПЖ с последующим формированием псевдокисты, сообщающей­ся с брюшной полостью. Второй вариант характеризуется постепенным накоплением жидкости на фоне субклинического течения ХП, что чаще встречается при деструкции небольшого участка хронической кисты ПЖ [132].

Диагностика, как правило, не вызывает затруднений. Асцит определяет­ся физикально, подтверждается дополнительными методами исследования (УЗИ, рентгенологические методики). Асциту часто сопутствует плевраль­ный и даже перикардиальный выпот, особенно у больных с комбиниро­ванным его генезом (портальная гипертензия, квашиоркор, гипертензия грудного лимфатического протока).

Окончательно диагноз верифицируется при лапароцентезе. Объем жид­кости в брюшной полости нередко значителен и может достигать 10—15 л. Получаемая при лапароцентезе жидкость имеет светло-желтый цвет с со­держанием белка не более 30 г/л и преобладанием лимфоцитов при цито­логическом исследовании. Реже асцит имеет хилезный характер. Как пра­вило, концентрация панкреатических ферментов в асцитической жидкости повышена.

Лапароцентез с максимальной эвакуацией внутрибрюшинной жидкости оказывает временный эффект — выпот в брюшной полости снова быстро накапливается. Подход с повторными лапароцентезами в настоящее время можно считать неверным, поскольку это направление лечения, несмотря на временное улучшение качества жизни пациента, можно считать только симптоматическим. Кроме того, повторные лапароцентезы усугубляют тро-фологическую недостаточность и могут провоцировать появление клини­ческой картиной квашиоркора за счет массивной потери белка с асцитиче­ской жидкостью.

В последнее время при панкреатическом асците рекомендуют попытку фармакотерапии сандостатином в течение 2—3 нед в обычных дозах, а за­тем проводить хирургическое вмешательство [13].

Поскольку преимущественный генез панкреатического асцита обуслов­лен кистами ПЖ, единственной адекватной мерой можно считать опера­тивное лечение, причем наиболее безопасным вмешательством считается внутреннее дренирование кист. В качестве дополнительного лечения сле­дует использовать медикаментозные воздействия, направленные на лече­ние алкогольного цирроза, нутритивную поддержку и коррекцию гипопро-теинемии, мочегонные препараты (верошпирон).