264 • Хронический панкреатит

Если исследуемый получает панкреатические препараты, их прием сле­дует прекратить за сутки до тестирования. Целесообразно также для мини­мизации диареи назначить диету с низким содержанием жира за два дня до теста, которая соблюдается и во время его проведения [5].

Результат представляют как отношение ⁵⁸Со к ⁵⁷Со, которое является отношением кобаламина, связанного с R-протеином, к кобаламину, свя­занному с внутренним фактором.

W. R. Brugge и соавт. [126] представили результаты определения отно­шений двух связанных кобаламинов у 26 здоровых лиц, 11 больных непан­креатическими желудочно-кишечными заболеваниями, 15 больных с сим­птоматической панкреатической экзокринной недостаточностью и 18 —с бессимптомной панкреатической экзокринной недостаточностью. Их дан­ные приведены в табл. 5.13.

Данные, представленные в табл. 5.13., показывают, что тест Шиллинга с двойной меткой является высокочувствительным при диагностике ХП, клинически проявляющегося синдромом мальабсорбции. При клинически скрытой экзокринной недостаточности ПЖ тест дает неудовлетворитель­ные результаты. Этот тест до сих пор широко не используется; для полной его оценки необходимы дальнейшие исследования. Тест прост в выполне­нии и не является слишком дорогостоящим. Радиационные дозы незначи­тельны. Его можно проводить в амбулаторных условиях, что, однако, тре­бует определенной расположенности больного ввиду необходимости сбора суточной мочи [5].

7. Определение степени потребления плазменных аминокислот поджелу­дочной железой.

Известно, что при стимуляции секретином или церулеином ПЖ погло­щает большое количество аминокислот из плазмы крови, необходимых для синтеза панкреатических ферментов.

Этот эффект было предложено использовать для исследования функ­ции ПЖ у больных с тяжелой внешнесекреторной недостаточностью. Бы­ло доказано, что снижение концентрации аминокислот в плазме крови после стимуляции ПЖ отмечается в достоверно меньшей степени, чем в контроле. Следовательно, можно предполагать, что концентрация ряда аминокислот в крови (серина, изолейцина и гистидина) зависит от степе­ни тяжести панкреатической недостаточности. Диагностическая точность этого метода по данным разных авторов значительно варьирует. Чувстви­тельность метода составляет 69—96 %, специфичность исследования — 54-100 % [170].

Глава 5. Диагностика панкреатитов • 265

8. Качественное копрологическое исследование

Качественное копрологическое исследование проводится в условиях со­блюдения больными стандартной диеты (например, диеты Шмидта, вклю­чающей 105 г белка, 135 г жира, 180 г углеводов) при условии непримене­ния в этот период полиферментных препаратов. Критериями внешнесек­реторной недостаточности являются повышенное содержание в кале ней­трального жира и мыл при малоизмененном содержании жирных кислот. Повышенное содержание мышечных волокон указывает на наличие креа-тореи [49].

9. Количественное определение жира в кале.

В норме после приема 100 г жира с пищей за сутки выделяется до 7 г нейтрального жира и жирных кислот. Увеличение количества жира свиде­тельствует о расстройствах переваривания и всасывания жира, чаще всего панкреатического происхождения. Определение тяжести стеатореи исполь­зуют как простой и надежный показатель выраженной внешнесекреторной недостаточности ПЖ [49]. Первое описание метода принадлежит J. H. van de Kamer и соавт. (1949) [155]; авторы предложили определять жирные ки­слоты в кале, высвобождающиеся при омылении жиров.

Тест может проводиться как в амбулаторных условиях, так и у стацио­нарных больных. Важнейшим условием, определяющим точность результа­тов, является обеспечение рекомендуемой методики сбора кала при соблю­дении адекватного приема жира (до 70 г/сут). Анализ полных образцов ка­ла, собранных за 3—5-дневный период, осуществляется в биохимической лаборатории стандартным методом.

Примерно 5 г фекалий, взятых из общего собранного объема, помеща­ют в колбу Эрленмейера (150 мл). После добавления 10 мл 33 % щелочи и 40 мл этанола, содержащего 0,4 % амилового спирта, смесь кипятят 20 мин и затем осторожно охлаждают. С помощью мерного цилиндра добавляют 17 мл 25 % соляной кислоты и затем снова осторожно охлаждают. После добавления 50 мл петролейного эфира колбу закрывают резиновой проб­кой и энергично встряхивают в течение 1 мин. После полного разделения слоев 25 мл петролейно-эфирного слоя переносят в коническую колбу Эр­ленмейера, используя пипетку объемом 25 мл, вставленную в резиновую пробку для предотвращения испарения.

Петролейный эфир испаряется с помощью фильтровальной бумаги; до­бавляют 10 мл нейтрального спирта. Желчные кислоты фильтруют в 0,1 М NaOH из микробюретки, используя тимоловый синий в качестве индика­тора до тех пор, пока желтый цвет начнет изменяться. Если в распоряже­нии имеется 0,1 N изобутиловый спиртовой раствор КОН, можно титро­вать жирные кислоты прямо в петролеином эфире без его предварительно­го испарения. Количественное определение содержащихся в кале жирных кислот [147], средняя молекулярная масса которых составляет 284, произ­водится следующим образом:

А х 284 х 1,04 х 2,0 х 100,0 / 10 000 Q = 5,907 A/Q = количество жирных кислот

(в граммах на 100 г кала),

где А — объем (мл) 0,lN щелочи, использованной для титрования, Q — масса (г) кала, взятого для анализа.

Данный тест широко используется, однако по эстетическим соображе­ниям он не слишком популярен как у больных, так и у биохимиков. Его достоверность снижается при неполном (неправильном) сборе кала и на фоне неадекватной диеты, особенно у амбулаторных больных. Тест неспе­цифичен для целого ряда заболеваний, что не позволяет использовать его