84 • Хронический панкреатит

по типу ХП [107]. Диагностика актиномикоза очень сложна, верификация диагноза возможна только по результатам исследования пунктата ПЖ.

Недавние данные, опубликованные X. W. Yang и соавт. свидетельствуют об определенной роли кандидозной флоры у больных острым панкреати­том. Частота гнойных осложнений при наличии кандидозной инфекции достигла 17,9 % (14/78), в том числе зарегистрировано 28,6 % летальных исходов (4/14) [518]. Однако не совсем понятно, какова частота ассоциа­ции ОП с кандидозной флорой в группах больных, получавших антибакте­риальную терапию, и без таковой, поскольку, как известно, кандидоз — одно из наиболее частых осложнений массивной антибактериальной тера­пии.

2.3.5.6. Поражение поджелудочной железы простейшими

Существуют литературные данные, свидетельствующие о возможности по­ражения ПЖ в 5—38 % случаев при малярии [401]. Характерными морфо­логическими признаками являются гиперемия и отек ПЖ, кровоизлияния в паренхиму, особенно при массивном гемолизе, расширение мелких внут-риорганных сосудов, наполненных эритроцитами с малярийными плазмо­диями. Вокруг таких измененных сосудов определяются макрофаги с включениями гемосидерина [401]. Патогенез такого поражения связывают с гемолизом, повышением содержания в крови TNF и продуктов ПОЛ, на­рушением при малярии баланса простагландинов [13, 401].

Описаны амебные поражения ПЖ, протекающие по типу абсцессов ор­гана и обычно сочетающиеся с абсцессами печени. Изолированное амеб­ное поражение ПЖ встречается крайне редко [512]. Дифференциальная диагностика проводится с туберкулезом, актиномикозом, бактериальным абсцессом, цистаденомой ПЖ [13].

До сих пор спорным является вопрос о возможности лямблиозного пан­креатита. Прямое поражение ПЖ лямблиями сомнительно, поскольку вы­сокая ферментная активность панкреатического сока препятствует про­никновению в протоковую систему паразитов. Наиболее вероятно, что панкреатит при лямблиозе связан с холециститом, либо имеет аллергиче­ский генез [13]. С другой стороны, возможно вторичное поражение лямб­лиями на фоне имеющейся внешнесекреторной недостаточности ПЖ, что может приводить к прогрессированию ХП.

2.3.5.7. Поражение поджелудочной железы гельминтами

Одним из наиболее частых гельминтозов, приводящих к поражению ПЖ, является аскаридоз. Аскариды заползают в ГПП, реже в боковые протоки, что вызывает нарушение оттока панкреатического секрета с развитием ОП разной степени тяжести, вплоть до тотального панкреонекроза. При дли­тельном пребывании аскарид в ПЖ возможно развитие абсцесса. Кроме того, развитие обструктивного панкреатита может быть связано с нахожде­нием в протоках ПЖ не только аскарид, но и скоплений их яиц [13, 86]. В патогенезе поражения имеет значение не только механический, но и ал­лергический фактор. Этим объясняют развитие ХП даже после извлечения аскарид [212].

Глава 2. Этиология и патогенез хронического панкреатита • 85

Исключительно редко в протоковую систему ПЖ может заползти це­пень. Клиника, диагностика и лечение аналогичны таковым при аскаридо­зе. Возможно развитие цистицерковой кисты ПЖ [13].

Эхинококкоз ПЖ имеет два варианта — гидатидный (пузырный, од­нокамерный) и альвеолярный (альвеококкоз, многокамерный), вызывае­мые соответственно Echinococcus granulosus и Echinococcus multiocularis [195].

Чаще встречается гидатидный эхинококкоз ПЖ, сочетающийся с пора­жением печени и являющийся важной санитарной проблемой во многих регионах мира (страны Средиземноморского бассейна, Южная Америка и Океания) [497].

Киста или кисты обычно располагаются в головке ПЖ, вызывая сдавле-ние общего желчного протока. Вследствие токсического и сенсибилизи­рующего влияния паразита, нарушения оттока секрета ПЖ в окружающей ткани развивается ХП. Клиническая картина заболевания определяется как явлениями частичного или полного блока холедоха, так и самим пан­креатитом. Заподозрить эхинококкоз ПЖ обычно позволяет УЗИ, при ко­тором визуализируется киста с гомогенным содержимым и плотными, час­то кальцинированными, стенками. Большое значение имеют анамнез, эо-зинофилия и особенно исследование жидкости из кисты, в которой обна­руживают сколексы [13]. При инфицировании кисты она может превра­щаться в абсцесс ПЖ [512]. Гидатидный эхинококкоз следует дифферен­цировать в первую очередь с кистами ПЖ опухолевого происхождения [195,491].

Альвеококкоз ПЖ закономерно встречается в некоторых географичес­ких областях (Бавария, Штат Аляска), однако в последнее время в связи с распространением туризма отмечаются все новые случаи заболеваний па­разитарными инвазиями в районах, где ранее эти случаи либо не фиксиро­вались, либо рассматривались как клиническая казуистика [274]. Альвео­коккоз ПЖ протекает тяжелее, так как паразиту свойственны инфильтри­рующий рост и экзогенное размножение почкованием. Узлы альвеококко-за обычно прорастают в ПЖ из печени. Описаны единичные случаи изо­лированного поражения альвеококком ПЖ [13].

Поражение ПЖ отмечается у '/₃ больных описторхозом, при этом страдают и инкреторная, и экскреторная функции органа. При эпиде­миологических исследованиях А. И. Пальцева и соавт. в эндемичном очаге поражение ПЖ встречалось у 74 % больных описторхозом [62]. В основе изменений лежат нарушения оттока панкреатического секрета вследствие поражения сфинктера Одди, повреждение паренхимы железы и микротравмирование органа гельминтами. Основу патогенеза составля­ют механическое, токсическое, рефлекторное и аллергическое влияние гельминтов и их метаболитов на билиарный тракт [79]. В результате на­рушений моторики желчевыводящих путей и нормального желчевыделе-ния наблюдается развитие холангита и даже холелитиаза, с последующим вовлечением ПЖ по механизму развития билиарного ХП. В развитии ХП у больных описторхозом немаловажен и тот факт, что время жизни гель­минтов в организме человека может превышать 20 лет. Течение заболе­вания длительное, с выраженной эозинофилией, лейкоцитозом, ускоре­нием СОЭ.

В протоках ПЖ может паразитировать Fasciola hepatica, вызывая ХП, реже ОП. Описаны повреждения ПЖ и другими гельминтами — анкило­стомами, стронгилоидами, бычьим цепнем, печеночной двуусткой и др [79].