76 • Хронический панкреатит

Патологические механизмы развития ХП при воспалительных заболева­ниях кишечника включают [260J:

• недостаточную стимуляцию ПЖ вследствие сниженного выделения секретина и холецистокинина воспаленной слизистой оболочкой ки­ шечника;

• воздействие аутоантител на экзокринную ткань ПЖ;

• нарушения питания.

Точный патофизиологический механизм взаимосвязи воспалительных заболеваний кишечника с ХП неизвестен. Считается, что в патогенезе ХП могут играть роль не выявленные конкременты в желчном пузыре или желчный стаз. Однако наиболее убедительные данные свидетельствуют об иммунологическом компоненте в патогенезе панкреатита при болезни Крона [198, 400]. Не так давно было описано гранулематозное воспаление головки ПЖ, вызванное болезнью Крона, что явно свидетельствует о воз­можности поражения ПЖ при воспалительных заболеваниях кишечника [241].

Данных о функции ПЖ при неспецифическом язвенном колите очень мало [263, 269, 295, 458]. В одном из исследований гистологические дока­зательства поражения ПЖ были выявлены приблизительно у 50 % больных неспецифическим язвенным колитом при аутопсии [121].

Ассоциация первичного склерозирующего холангита и аутоиммунного ХП отмечается в 13 % случаев [366], а ассоциация синдрома Шегрена с первичным склерозирующим холангитом — более чем в 15 % случаев [259], что лишний раз доказывает взаимосвязь аутоиммунных механизмов пато­генеза всех указанных заболеваний.

Согласно последней этиологической классификации ХП TIGAR-0 вы­деляются изолированный аутоиммунный ХП и синдром аутоиммунного ХП. Принципиальными отличиями последнего являются наличие сопутст­вующего заболевания — первичного билиарного цирроза печени, первич­ного склерозирующего холангита, синдрома Шегрена и воспалительных заболеваний кишечника, либо их отсутствие при наличии клинико-инст-рументальных маркеров аутоиммунного ХП. В следующем разделе моно­графии мы представим современные представления о биохимических кри­териях дифференциального диагноза изолированного ХП и синдрома ауто­иммунного ХП, которые к настоящему моменту не являются абсолют­ными.

На наш взгляд, «аутоиммунный ХП» — наиболее адекватный термин, подчеркивающий механизмы патогенеза и определяющий тактику после­дующего лечения, в частности терапию глюкокортикостероидами. Наличие параллельно протекающего аутоиммунного заболевания является дополни­тельным критерием, подчеркивающим аутоиммунный генез заболевания [46], о чем мы поговорим позднее.

Мы не исключаем и того факта, что аутоиммунный механизм может иметь место в некоторых случаях идиопатического ХП.

2.3.4. Поражения ПЖ при системных заболеваниях соединительной ткани и васкулитах

Функциональные нарушения экскреторной функции ПЖ при ревматизме давно привлекают интерес исследователей. Существуют данные о наруше­нии секреции липазы, трипсина и амилазы, а также об изменениях коли­чества и концентрации гидрокарбонатов панкреатического секрета у 88 из

Глава 2. Этиология и патогенез хронического панкреатита • 77

89 больных ревматизмом [40]. В исследованиях того же автора была отме­чена фазовость этих изменений, отражавшая степень активности ревмати­ческого процесса: первоначальная гиперсекреция сменялась потом гипо-секрецией, которая уменьшалась в период устранения признаков активной фазы болезни. У больных в острой фазе отмечался типичный для пораже­ния ПЖ болевой абдоминальный синдром и диспепсические расстройства, сопровождающиеся нарушениями секреции липазы [60].

Уже давно врачи обращали внимание на нарушения инкреторной функции ПЖ при ревматизме и даже считали возможным существование ревматического диабета. Многие авторы отмечали транзиторную гиперг­ликемию и диабетоидный тип гликемических кривых у некоторых боль­ных ревматизмом в острой фазе. Не следует упускать из вида того об­стоятельства, что ревматизм может быть только фактором, выявляющим ранее имевшееся нарушение функции ПЖ или даже скрыто протекаю­щий компенсированный сахарный диабет. В настоящее время, когда при лечении ревматизма широко используются стероидные гормоны, прово­кация латентного диабета и даже возникновение «стероидного диабета» стали нередким явлением. Вероятно, можно считать обоснованным мне­ние, что уменьшение гипергликемии у больных ревматизмом под влия­нием гормональной терапии свидетельствует о ревматическом происхож­дении поражения инсулярного аппарата ПЖ, в то время как возникнове­ние гипергликемии в процессе гормонального лечения может указывать или на стероидную провокацию латентного диабета, или на суммацию влияния гормонов и ревматического поражения инсулярного аппарата [60].

В доступной нам литературе имеется упоминание о развитии панкреа­тита у больного системной красной волчанкой. Причиной ХП явилось специфичное для волчанки поражение сосудов ПЖ — дегенеративные из­менения их стенок, связанные с отложением в них иммунных комплексов, сопровождавшиеся внутрисосудистым тромбозом. Существуют указания, что в случае развития ХП при системной красной волчанке панкреатит приобретает тяжелое течение [2].

При висцеральной форме склеродермии достаточно часто поражается ПЖ, что проявляется в нарушении инкреторной и внешнесекреторной функций, сопровождающихся стеатореей и истощением. Болевой абдоми­нальный синдром и ферментемия менее характерны. В большинстве случа­ев поражение ПЖ с типичной морфологической картиной ХП при висце­ральной склеродермии выявляется только на секции [60]. Гистологическая картина характеризуется прогрессирующим фиброзом паренхимы ПЖ без предшествующего аутолиза и классифицируется как ХП, служащий одним из проявлений системной склеродермии. Существует мнение, что причи­ной поражения ПЖ при системной склеродермии является специфическое поражение микрососудистого русла pancreas.

При узелковом периартериите поражаются все органы желудочно-ки­шечного тракта, в том числе и ПЖ [7, 60]. Механизм поражения ПЖ за­ключается в артериите мелких и средних артерий, что клинически может проявиться картиной как острого, так и хронического панкреатита. У больных выявляются характерные симптомы — болевой абдоминальный синдром, признаки внешнесекреторной недостаточности ПЖ, гиперамила-земия. Участие специфического поражения ПЖ в комплексной симптома­тике узелкового периартериита может проявляться клинически повторны­ми обострениями панкреатита, либо отдельными редкими эпизодами с ха­рактерной калейдоскопической сменой симптомов, обусловленных пора-