Глава 2. Этиология и патогенез хронического панкреатита • 79

2.3.5. Поражения пж при бактериальных, грибковых и вирусных инфекциях, паразитарных инвазиях

Как мы указывали ранее, существует теоретическая возможность пораже­ния ПЖ бактериями и продуктами их жизнедеятельности, в частности HP, либо неспецифической флорой при ЭРХПГ и после ЭПСТ. В данном раз­деле мы остановимся на поражениях ПЖ бактериями, вирусами, грибами, простейшими и гельминтами, но прежде всего необходимо сказать не­сколько слов о специфических инфекциях — сифилисе и туберкулезе, при которых также отмечается поражение ПЖ. Безусловно, сифилис и тубер­кулез имеют свои морфологические особенности, прежде всего за счет специфического гранулематозного воспаления, однако в конечном итоге процесс поражения ПЖ заканчивается развитием ХП, поэтому мы, хоть и условно причисляя туберкулез и сифилис к этиологическим факторам ХП, все же приведем основные характеристики сифилитического и туберкулез­ного поражения pancreas. Дополнительным стимулом, утвердившим нас в желании привести эти данные, можно считать значительный рост заболе­ваемости туберкулезом и сифилисом в России и странах бывшего СССР за последние 15 лет.

2.3.5.1. Сифилис поджелудочной железы

При врожденном сифилисе у 10—20 % больных отмечается поражение ПЖ. Морфологически сифилис протекает с прогрессирующей атрофией железистых элементов, разрастанием соединительной ткани и прогресси­рующим склерозом ПЖ. В зависимости от преобладания одного из патоло­гических процессов, как правило, выделяют от 3 до 5 основных форм забо­левания:

• гуммозная,

• диффузный интерстициальный панкреатит, который может сочетать­ ся с множеством милиарных гумм и атрофией паренхимы ПЖ,

• индуративно-фиброзная форма,

• атрофическая форма,

• sialangitis pancreatica — форма с преимущественным поражением го­ ловки ПЖ.

Приобретенный сифилис встречается реже, чем врожденный, однако с учетом того факта, что в последние годы отмечен рост заболеваемости, ви­ димо, поражение ПЖ у таких больных будет выявляться все чаще уже в ближайшем будущем. Морфологически выделяются 3 варианта: —-

• отечно-инфильтративная форма,

• гуммозная форма,

• специфический склеротический панкреатит, который, по сути, явля­ ется исходом первых двух форм заболевания [11, 13].

2.3.5.2. Туберкулез поджелудочной железы

Туберкулезное поражение ПЖ встречается достаточно редко, составляя до 2 % случаев при туберкулезе легких, несколько чаще обнаруживаясь у больных милиарным туберкулезом. Предполагается, что редко встречаемое поражение ПЖ микобактериями туберкулеза обусловлено ее биологической защитой, вероятно обусловленной панкреатическими ферментами [216].

80 • Хронический панкреатит

П ервичное пора­жение ПЖ встречает­ся крайне редко, в ли­тературе описаны единичные случаи [154, 170, 216, 520]. Изолированный ту­беркулез ПЖ — чрез­вычайно редкое явле­ние. Большинство описанных случаев изолированного ту­беркулеза ПЖ диагно­стировано патолого­анатомами на аутоп­сии в качестве слу­чайной находки. Еще в 1944 г. O.Auerback рассмотрел 1656 ау­топсий больных ту­беркулезом, из них в 297 (17,9 %) случаях был диагностирован острый милиарный

туберкулез и не было найдено ни одного случая изолированного туберку­леза ПЖ. Однако среди больных с острым распространенным туберкуле­зом ПЖ была поражена микобактериями в 14 наблюдениях (4,7 %) [96]. В исследованиях S. К. Bhansali из 300 случаев абдоминального туберкулеза не было отмечено ни одного изолированного туберкулезного поражения ПЖ [117]. Чаще туберкулез ПЖ возникает у больных на фоне ВИЧ-инфекции, чем у лиц с нормальным иммунитетом [349].

Микобактерии туберкулеза попадают в ПЖ гематогенным, лимфоген-ным или контактным путем [451]. Теоретически возможно попадание ми­кобактерии через вирсунгов проток.

Выделяют несколько морфологических вариантов туберкулезного пора­жения органа. Наиболее часто встречается интерстициальный панкреатит, при котором отмечается внутридольковое и внутриацинарное разрастание соединительной ткани с замещением как ацинарной паренхимы, так и ост­ровков Лангерганса. Как правило, отмечается изменение размеров ПЖ — увеличение (гипертрофическая форма) или уменьшение (атрофическая форма).

Реже встречается так называемый паренхиматозный панкреатит, для ко­торого характерно развитие дегенеративно-дистрофических изменений па­ренхимы ПЖ. Достаточно редко в ПЖ обнаруживают специфические ту­беркулезные бугорки, солитарные туберкулы и каверны (рис. 2.11). Одним из этиопатогенетических механизмов поражения ПЖ при туберкулезе можно считать и неспецифическое воздействие бактериальных токсинов и медикаментов [452]. Косвенным подтверждением данного предположения могут служить результаты исследований L. S. Farer и соавт., в которых бак­териологическое подтверждение экстрапульмонарного туберкулеза было отмечено только в 57 % случаев [206].