Глава 7. Осложнения и исходы хронического панкреатита • 447

7.1.6.2. Панкреатогенный плеврит

Плевральные выпоты при ХП нередко сопровождают панкреатический ас­цит и возникают чаще всего при наличии сопутствующей панкреатиту кисты ПЖ, тесно примыкающей к диафрагме, особенно при ее нагноении, а также при образовании панкреатического свища, открывающегося в плевральную полость. Перфорация нагноившейся кисты в плевральную полость приводит к развитию гнойного плеврита.

Диагностика плевритов затрудняется лишь при незначительном выпоте, когда физикальное обследование не всегда выявляет патогномоничные плевритам симптомы. Диагноз окончательно устанавливается при помощи рентгенологического исследования органов грудной клетки. Важное диаг­ностическое значение имеет плевральная пункция, позволяющая уточнить характер выпота и выработать тактику дальнейшего лечения. Кроме того, при массивном выпоте, особенно гнойном, пункция плевральной полости может применяться и с лечебной целью (эвакуация экссудата, ликвидация компрессионного ателектаза, введение в плевральную полость антибиоти­ков и др.). Панкреатогенная природа выпота подтверждается определением активности в нем панкреатических ферментов. При подозрении на кистоз-но-плевральную коммуникацию после пункции выполняют контрастное исследование (плеврография водорастворимым контрастом) с целью выяв­ления такого сообщения или внутреннего панкреатического свища [13].

В случае если удалось установить, что причиной плеврального выпота является киста ПЖ, необходимо оперативное вмешательство на самой кис­те (внутреннее или наружное дренирование, цистэктомия, левосторонняя резекция ПЖ). В качестве консервативной меры может служить использо­вание сандостатина по 200 мкг подкожно 3 раза в день на протяжении не­скольких недель, что значительно уменьшает продукцию содержимого кисты [13].

7.1.6.3. Кровотечения у больных хроническим панкреатитом

Основными причинами кровотечений у больных ХП являются разрыв кис­ты ПЖ с кровотечением в протоковую систему, брюшную или плевраль­ную полость, острые эрозивно-язвенные поражения верхнего отдела желу­дочно-кишечного тракта, включая синдром Маллори—Вейсса. Кроме того, источником кровотечения могут быть варикозно-расширенные вены пи­щевода и желудка.

Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка. Неге­патогенное варикозное расширение вен пищевода и желудка, как мы отме­чали ранее, возникает при сдавлении воротной вены и ее ветвей увеличен­ной головкой ПЖ или панкреатической кистой либо вследствие их тром­боза. Наиболее опасно профузное кровотечение из варикозно-измененных вен, признаки которого общеизвестны: кровавая рвота или рвота по типу «кофейной гущи», мелена, острая постгеморрагическая анемия, гиповоле-мия вплоть до геморрагического шока.

Консервативное лечение этого осложнения заключается в адекватной инфузионно-трансфузионной терапии, введении этамзилата, больших доз аскорбиновой кислоты. Для достижения местного гемостаза эффективным является использование зонда Блэкмора, которым удается сдавить на не­сколько часов (до суток) кровоточащие варикозно-расширенные вены пи-