6.1. Диетотерапия и нутритивная поддержка

Неспособность врача обеспечить питание больного должна расцениваться как реше­ние умышленно уморить его голодом; ре­шение, для которого в большинстве случаев трудно подобрать оправдание.

Арвид Вретлинд

Проблема питания больного человека в наиболее развитых странах счита­ется одной из ведущих в практической медицине. Большая часть заболева­ний характеризуется хроническим дефицитом важнейших микро- и макро-нутриентов, а дальнейшее ограничение их поступления с пищей способст­вует ухудшению течения заболевания. Наиболее часто это наблюдается в тех случаях, когда больной не может питаться естественным путем или по­лучать адекватное количество необходимых питательных веществ с пищей, что в полной мере применимо к больным панкреатитом [214].

Лечебное питание, или диетическая терапия, исторически занимало за­метное место в лечении заболеваний органов пищеварения, так как спо­собствовало нормализации сложной деятельности всего желудочно-кишеч­ного тракта. Известно, что адекватная диетотерапия способствует разви-

Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 309

т ию процессов адаптации и компенсации нарушенных функций, с ее по­мощью можно обойти измененные звенья обмена веществ, получить им-муномодулирующий, антиоксидантный и другие эффекты [55]. Хотя вся история медицины свидетельствует о том, что лечебное питание является неотъемлемой составляющей терапии заболеваний внутренних органов, в последнее десятилетие представления о диетотерапии при ХП заняли диа­метрально противоположную позицию. Появляется все больше публика­ций в рамках научно-популярной литературы, авторами которых зачастую являются весьма сомнительные «специалисты», спекулирующие на жела­нии больных людей быть здоровыми. Все чаще предлагаются различные альтернативные и причудливые диеты, хотя известно, что к настоящему моменту ни одна из них не является научно доказанной, а у больных ХП их применение может нанести существенный вред здоровью. Более того, существуют авантюрные предложения полностью отменить любые диети­ческие подходы в комплексном лечении ХП ввиду наличия высокоэффек­тивных лекарственных средств.

В то же время и в научных кругах за последние годы закономерно стали проявляться тенденции к пересмотру принципов лечебного питания М. И. Певзнера [23, 113], что обусловлено изменением представлений о сущно­сти питания, появлением генетически модифицированных натуральных продуктов, широким применением про- и пребиотиков, смесей и раство­ров для энтерального и парентерального питания и т. д. Действительно, традиционная диета № 5 по Певзнеру содержит недостаточное количество легкоусвояемых белков, витаминов при некотором избытке углеводов и длинноцепочечных триглицеридов. Поэтому среди клиницистов в послед­ние годы возник интерес к поиску новых, более эффективных подходов к диетотерапии у больных ХП [7, 79].

6.1.1. Традиционное питание больных при обострении хронического панкреатита

Первоначальные задачи лечебного питания при обострении ХП сводятся к созданию функционального покоя ПЖ и другим органам проксимального отдела пищеварительного тракта. С этой целью больным запрещается при­ем пищи через рот. Полное прекращение орального приема воды и пищи на длительный срок у таких пациентов позволяет если не остановить секре­цию ПЖ, то, во всяком случае, снизить ее до уровня базальной секреции. Кроме того, установлено, что преждевременное начало оральной пищевой нагрузки способствует раннему рецидиву (клиническому и лабораторному) заболевания. Неблагоприятное действие оральной пищевой нагрузки в ран­ние сроки от начала заболевания связывают со стимуляцией экзокринной панкреатической секреции в сдавленных отеком панкреатических протоках и рецидивом ферментного поражения в виде отека и некроза ацинарных клеток паренхимы ПЖ. Чем тяжелее течение панкреатита, тем более выра­жены указанные изменения; даже щелочная минеральная вода резко стиму­лирует базальную секрецию желудка, а следовательно, и секрецию ПЖ [53]. Обеспечение организма необходимыми пищевыми веществами в период голодания и преобладания катаболических процессов осуществляется за счет нутритивной поддержки, о чем мы и поговорим далее (раздел 6.1.3). Основные принципы диетотерапии больных ХП в период обострения [254]: 1. Голод и нутритивная поддержка в период выраженных клинических и метаболических признаков аутолитического процесса в ПЖ.