210 • Хронический панкреатит

5.2. Инструментальные методы диагностики хронического панкреатита

Методики визуализации ПЖ включают в себя прежде всего УЗ И, КТ, ЭРХПГ, ЭУС, а также более редко применяемые МРТ, ангиографию, ска­нирование ПЖ. В этом разделе мы не сочли необходимым детально опи­сывать технические особенности проведения большинства исследований, поскольку они приведены в специальных руководствах, доступных практи­ческим врачам. Больше внимания уделено клинической интерпретации ре­зультатов различных тестов для их рационального использования при про­ведении дифференциального диагноза.

5.2.1. Ультразвуковая диагностика хронического панкреатита

5.2.1.1. Классическое (трансабдоминальное) ультразвуковое исследование

Ультразвуковая визуализация ПЖ занимает одно из важнейших мест при УЗИ органов пищеварительной системы. При использовании современно­го оборудования с датчиком, обеспечивающим широкое поле обзора и вы­сокую разрешающую способность, с компьютерной цифровой обработкой изображения, в большинстве случаев УЗИ оказывается достаточным для качественной визуализации всех отделов ПЖ, ее паренхимы и протоковой системы [30] (табл. 5.8).

Для ХП вне обострения характерно гетерогенное повышение эхогенно-сти ПЖ (рис. 5.1). Область хронического воспалительного процесса, фиб­роза или кальцинаты в паренхиме представляются в виде отдельных участ­ков повышенной эхогенности (рис. 5.2). В зависимости от размеров пора-

Глава 5. Диагностика панкреатитов • 211

ж енных участков на­блюдается микро- и макронодулярная со-нографическая струк­тура паренхимы, наи­более выраженная в случае кальцифици-рующего панкреати­та. Некоторые каль-цинаты, обычно круп­ные, дают «акустиче­скую тень» (рис. 5.3).

Часто, при выра­женном повышении эхогенности всей па­ренхимы ПЖ, кон­кременты выявляют­ся только по наличию «акустических те­ней». Линейное рас­положение указывает на их расположение в главном панкреатиче­ском протоке (рис. 5.4). Нередко выявля­ется значительное расширение протока, дистальнее располо­женных в нем конкрементов.

Выявление крупных гипоэхогенных участков на фоне повышения эхо­генности паренхимы указывает на наличие активного воспалительного процесса — обострения ХП (рис. 5.5, а, б).

Равномерное повышение эхогенности всей ПЖ у лиц старше 50 лет часто трактуется как естественный процесс старения органа, однако при наличии типичной клинической картины ХП необходимо расценивать та­кую ультразвуковую картину как сонографический признак ХП [41].

Приблизительно в 30 % случаев ХП контур ПЖ представляется размы­тым, неровным или даже зазубренным, что, вероятно, является артефак­том, вызванным гетерогенностью паренхимы и снижением четкости гра­ницы между ней и перипанкреатической клетчаткой (рис. 5.6). Таким об­разом, границу между ПЖ и окружающей тканью при ХП иногда нельзя точно определить отчасти вследствие того, что зазубренный контур может быть не краем собственно железы, а лишь границей наиболее перифериче­ских мелких участков фиброза.

В других случаях контуры ПЖ могут быть ровными, без зазубрин, но с крупными гладкими выступами, «горбами», нарушающими в некоторой степени форму железы [3].

При ХП вне обострения размеры железы нормальные или уменьшены, иногда значительно, так что в проекции ПЖ может визуализироваться лишь расширенный с плотными стенками ГПП [177], иногда проток изо­гнут вследствие фиброза окружающей ткани [352]. Ультразвуковым при­знаком прогрессирующего фиброза и уменьшения размеров ПЖ является увеличение расстояния между ПЖ и аортой более 20 мм [201].