448 • Хронический панкреатит

щевода и кардии. Если таким образом устойчиво остановить желудочное кровотечение не удается, прибегают к оперативному вмешательству. При­меняют минимально травматичную операцию в виде гастротомии и про­шивания изнутри кровоточащих вен в области желудочно-пищеводного перехода, с предварительной перевязкой левой желудочной и селезеночной артерий. При варикозном расширении вен, вызванном сдавлением ворот­ной вены или ее ветвей кистой ПЖ, ее дренирование или удаление приво­дит не только к остановке кровотечения, но и к исчезновению варикоза. Отдельную проблему составляют кровотечения, возникающие при разрыве селезенки в связи с обусловленной ХП спленомегалей [13].

Синдром Маллори—Вейсса клинически выявляется менее чем у 3 % больных, у которых воспалительный или деструктивный процесс в ПЖ проявляется частой или неукротимой рвотой. Морфологическую основу синдрома составляют разрывы слизистой оболочки и подслизистого слоя стенки желудка в области пищеводно-желудочного перехода, главным об­разом со стороны малой кривизны. Для возникновения разрывов необхо­дим своеобразный структурный фон в виде дистрофического изменения подслизистого слоя с варикозным расширением сосудов, периваскулярной инфильтрацией и микронекрозами в кардиальном отделе желудка. Не ис­ключается значение субклинических форм портальной гипертензии.

Провоцирующие факторы развития синдрома Маллори—Вейсса те же, что и способствующие атаке ХП: прием алкоголя и переедание. В патоге­незе этого синдрома основное значение отводится дискоординации замы-кательной функции кардиального и привратникового жомов, на фоне ко­торой провоцирующим фактором оказывается внезапное повышение внут-рижелудочного давления при рвотном акте. Определенное значение может иметь и пролапс слизистой оболочки желудка в просвет пищевода, а также наличие небольшой скользящей грыжи пищеводного отверстия диа­фрагмы.

Клинические проявления синдрома Маллори—Вейсса характеризуются классическими признаками желудочного кровотечения и симптомами кро-вопотери. Следует учитывать, что у молодых лиц при отечном панкреатите, несмотря на кровотечение, может долго сохраняться высокое АД, не соот­ветствующие величине кровопотери.

Диагностика синдрома Маллори—Вейсса базируется на данных экс­тренной эзофагогастроскопии, позволяющей не только установить причи­ну кровотечения и определить глубину разрыва, но и осуществить попытку местного гемостаза. Следует помнить, что при выполнении эзофагогастро-дуоденоскопии необходим тотальный осмотр пищевода, желудка и двена­дцатиперстной кишки, поскольку у больных с обострением ХП нередко можно выявить острые эрозии и язвы.

Лечение синдрома Маллори—Вейсса включает введение противорвот-ных препаратов — церукал внутримышечно или лингвальный мотилиум в суточной дозе 40 мг. Параллельно проводят гемостатическую и инфузион-но-трансфузионную терапию. Консервативное хирургическое лечение мо­жет состоять во введении зонда Блэкмора (на 12 ч) как основы для гемо-статической терапии. В современных условиях альтернативным методом считается диатермическая (биполярная) или лазерная коагуляция разрывов слизистой оболочки через эндоскоп. Поверх коагулированных тканей на­носят пленкообразующий полимер (статизоль). Отсутствие такой возмож­ности заставляет врача идти на лапаротомию и накладывать швы или скоб­ки через все слои желудка без вскрытия его просвета под контролем ин-траоперационной эндоскопии [13].