134 • Хронический панкреатит

т . д. [91, 131, 240]. В пределах следующего часа происходит транскрипция провоспалительных цитокинов — IL-1, фактора некроза опухоли альфа (TNF-oc), IL-6 и межклеточных молекул адгезии [252]. В результате экс­прессии и выброса ациноцитами хемокинов, молекул адгезии, провоспа­лительных цитокинов происходит активация и интрапанкреатическая ин­вазия моноцитов, макрофагов, Т-лимфоцитов и полиморфно-ядерных нейтрофилов, которые уже экспрессируют собственные провоспалитель-ные медиаторы, включая хемокины, цитокины, оксид азота, эластазу и т. д.

Прогрессирующий внутрипанкреатический провоспалительный каскад может активировать печеночные купферовские клетки. Эти печеночные макрофаги являются главными системными источниками провоспалитель­ных цитокинов, стимулирующих ответный системный воспалительный синдром и полиорганную недостаточность. В экспериментальной модели ОП блокада печеночных купферовских клеток уменьшает плазменные уровни провоспалительных цитокинов, развитие острого респираторного дистресс-синдрома и связанной с ним смертности [118, 119].

У пациентов с ОП возможна вторая волна воспалительного поврежде­ния, в частности вторичный инфекционный фактор, являющийся другим источником воспалительных медиаторов, которые усиливают системный воспалительный синдром ответа и могут также привести к смерти (гипоте­за «второго удара») [71, 173].

Однако существуют экспериментальные исследования, в которых пока­зано, что одно только перемещение NF-kappa В не способно стимулиро­вать активацию трипсиногена [139]. Поэтому высказывается предположе­ние, что интрапанкреатическая транскрипция провоспалительных цитоки­нов, вероятно, все-таки является неспецифической реакцией на актива­цию трипсиногена, внутрипротоковую гипертензию, оксидативный стресс, ишемию и т. д. [92].

3.1.8. Соотношение некроза и фиброза в контексте теории об аутодеструщии поджелудочной железы

Как уже упоминалось ранее, соотношение некроза и фиброза в развитии ХП было подробно изучено еще в 1946 г. М. W. Comfort и соавт. [84]. Со­гласно их представлениям, образующиеся при ОП воспалительные медиа­торы вызывают некроз ПЖ; в дальнейшем по мере подключения иммун­ных механизмов, нарушения окислительных процессов, ишемии процесс становится персистирующим (хроническим), приводящим к фиброзным изменениям в ПЖ [29, 158]. Действительно, большинство этиологических факторов возникновения ХП, соответствуют таковым при ОП. К настоя­щему моменту многие панкреатологи пришли к выводу, что острый и хро­нический панкреатиты — это фазы одной болезни [9, 51, 68]; т. е. панкреа­тит—единый воспалительно-дегенеративный патологический процесс [1, 9, 20, 32, 49, 78].

М. W. Comfort и соавт. [84], выдвигая собственный механизм патогене­за ХП, в большей степени опирались на гипотезу Н. Chiari, который еще в 1896 г. предложил рассматривать ОП как комплекс клинических проявле­ний, развившихся вследствие самопереваривания ПЖ [83], т. е. разруше­ния ткани ПЖ ее собственными пищеварительными ферментами. Так, трипсиноген, химотрипсиноген, проэластаза и профосфолипаза А под дей­ствием различных факторов (эндо- и экзотоксинов, инфекционных аген-