390 • Хронический панкреатит

Е сли по техническим причинам произвести чреспеченочную холецисто-стомию не представляется возможным, то наружное дренирование желч­ного пузыря выполняют наложением так называемой подвесной холеци-стостомы. Для этого на дно желчного пузыря накладывается специальная самозатягивающаяся петля Редера. Дно желчного пузыря пунктируют спе­циальным направителем со стилетом так, чтобы пункционное отверстие находилось в просвете «петли». Третьим вводимым в брюшную полость инструментом поддерживают желчный пузырь. Через направитель в по­лость пузыря вводят дренажную трубку с 3—4 небольшими отверстиями, после чего петлю затягивают, фиксируя дренажную трубку ко дну желчно­го пузыря. Операцию завершают дренированием подпеченочного про­странства трубчатым дренажем [28].

В последние годы появились свидетельства эффективности эндоскопи­ческой резекции БДС (ампуллэктомии) в качестве альтернативы объемным хирургическим вмешательствам при мягкотканных образованиях БДС, яв­ляющихся, как мы указывали ранее, одной из возможных причин ХП. Од­нако число сообщений по данному вопросу пока невелико, к 2004 г. были опубликованы результаты лечения не более 150 больных. Материалы одно­го из наиболее представительных исследований доложены на Европейской Гастроэнтерологической неделе в Мадриде в 2003 г. В. Napoleon и соавт. В этом мультицентровом исследовании представлен опыт проведения эн­доскопической резекции БДС у 104 больных с хорошим эффектом. Ослож­нения наблюдались в 26 % случаев, включающие атаку панкреатита и кро­вотечение, в одном случае отмечена перфорация двенадцатиперстной киш­ки; летальных исходов не было [329J. Сопоставимые результаты недавно представлены М. F. Catalano и соавт. [172].

6.3.2. Эндоскопическое лечение при стриктурах и конкрементах главного панкреатического протока

Эндоскопическое лечение показано при развитии стриктуры и конкремен­тах ГПП. При стриктурах, вызванных воспалительными и Рубцовыми из­менениями ткани ПЖ, производится стентирование сроком от 2 до 6 мес, в случае невозможности установления стента сразу проводят баллонную дилатацию стриктуры с последующим установлением саморасширяющего­ся протеза [231, 249, 287]. Однако необходимо помнить, что при примене­нии баллонной дилатации и расширяющихся катетеров нередко возникает смещение стента поперек стриктуры. В целом, технический успех в ряде проведенных исследований составил от 82 до 100 %, а клиническое улуч­шение в виде уменьшения или купирования болевого абдоминального синдрома было достигнуто в 55—100 % случаев в сроки от 8 до 39 мес [181, 219, 231, 271, 312, 363, 402, 422].

Другое нередко встречаемое осложнение — смещение стента вверх (в ГПП) или вниз (в двенадцатиперстную кишку), что в ряде случаев может сопровождаться атакой панкреатита. Так, J. F. Johanson и соавт. сообщили о внутреннем смещении стента в ГПП у 5,2 % пациентов и миграции стен­та в двенадцатиперстную кишку у 7,5 % больных [260]. Существует мне­ние, что разработка модификации дизайна панкреатических стентов пер­спективна в отношении снижения частоты подобных осложнений [184]. При длительном нахождении стентов возможно развитие морфологических протоковых изменений, однако они, как правило, умеренно выражены и обратимы у большинства пациентов [186, 272]. Одним из осложнений