Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 371

6.2.3.3. Фармакологические аспекты

заместительной полиферментной терапии

Основная цель заместительной терапии панкреатическими ферментами за­ключается в обеспечении достаточной активности липазы в двенадцати­перстной кишке.

Поскольку воздейстиве соляной кислоты на панкреатические ферменты приводит к снижению до 90 % их активности, способом преодоления ки­слотного желудочного барьера стало создание галенических форм поли­ферментных препаратов в кислотоустойчивой оболочке. Использование препарата, имеющего такую оболочку, увеличивало всасывание жиров в среднем на 20 % по сравнению с сопоставимой дозой панкреатина без оболочки [277].

Если постпрандиальный рН в желудке зависит от индивидуальных осо­бенностей секреции и от количества пищи и времени ее нахождения в же­лудке, то интрадуоденальный рН определяется остаточной секрецией би­карбонатов ПЖ, секрецией бикарбонатов тонкой кишкой, разведением объемом, а также количеством соляной и желчных кислот. Использование кислотоустойчивых форм панкреатических ферментов ставит два сущест­венных условия:

1. Интрагастральный рН не должен превышать 5, так как в этом случае ферменты будут освобождаться от энтеросолюбильной оболочки уже в же­ лудке. Если это произойдет, то часть ферментов будет необратимо разру­ шена при реацидификации (у пациентов с нарушенной моторной функци­ ей). С другой стороны, внутрижелудочное высвобождение панкреатиче­ ских ферментов может сдвигать баланс защиты слизистой оболочки желуд­ ка в сторону усиления факторов агрессии, провоцируя эрозивно-язвенные поражения. Этот механизм часто реализуется у пациентов с дуоденогаст- ральным рефлюксом, являющимся самостоятельным агрессивным факто­ ром за счет негативного влияния желчных кислот, лизолецитина и фосфо- липаз на слизистую оболочку желудка.

2. Интрадуоденальный рН должен быть не ниже 5,5 для адекватного высвобождения ферментов в двенадцатиперстной кишке.

Важнейшим фактором, затрудняющим проведение эффективной замес­тительной ферментной терапии, является асинхронный гастродуоденаль-ный транспорт ферментных препаратов и пищевого комка, что наблюдает­ся при нарушениях пассажа (сахарный диабет, стеноз привратника, со­стояние после ваготомии, автономные нейропатии и т. д.), а также при применении препаратов сравнительно большого размера.

Таким образом, галеническая форма препарата является важным факто­ром, определяющим эффективность лечения. Большинство ферментных препаратов выпускается в виде драже или таблеток в кишечнорастворимых оболочках, что защищает ферменты от высвобождения в желудке и разру­шения соляной кислотой желудочного сока. Размер большинства таблеток или драже составляет 5 мм и более. Тем не менее известно, что из желудка одновременно с пищей могут эвакуироваться твердые частицы, диаметр которых составляет не более 2 мм при оптимальном размере 1,4 мм [314]. Более крупные частицы, в частности ферментные препараты в таблетках или драже, эвакуируются в межпищеварительный период, когда пищевой химус отсутствует в двенадцатиперстной кишке. В результате препараты не смешиваются с пищей и недостаточно активно участвуют в процессах пи­щеварения [101]. Если таблетка или драже длительное время находится в