136 • Хронический панкреатит

нектина, что знаменует собой переход острого воспалительного процесса в ПЖ в фазу репаративной регенерации с развитием фиброзных измене­ний. Во время ремиссии процесс фиброзирования продолжается длитель­ное время [13].

Как видно, теория возникновения первично-рецидивирующей формы ХП весьма похожа на представления о соотношении некроза и фиброза М. W. Comfort и соавт. [84]. Существенным отличием является не указан­ный ранее М. W. Comfort и соавт. и предложенный авторами [13] меха­низм обострения этой формы ХП.

Обострение первично-рецидивирующей формы ХП происходит вследст­вие активации (самоактивации) находящихся в очаге хронического воспа­ления мононуклеарных фагоцитов с высвобождением IL-8, который явля­ется хемоаттрактантом и стимулятором продукции оксидантов нейтрофи-лами. Последние, появляясь в очаге хронического воспаления, вызывают рецидив заболевания. Цитокиновый механизм обострения является альтер­нативным механизмом интраацинарной активации трипсина из трипсино-гена [13].

Вторично-рецидивирующая форма (II тип) ХП. Воспалительный процесс начинается и длительное время происходит в интерстициальной ткани ПЖ, подобно хроническим интерстициальным воспалительным заболева­ниям легких, при активном участии мононуклеарных фагоцитов и незна­чительном участии полинуклеарных фагоцитов. Инициация воспаления осуществляется иммунными комплексами, которые вырабатываются на неизвестные антигены, имеющие сродство с тканью ПЖ. Взаимодействуя через Fc-рецепторы мононуклеарных фагоцитов, они стимулируют выде­ление из их цитоплазмы различных медиаторов, повреждающих паренхи­му (оксиданты), активирующих фибробласты (фибронектин) с интенси­фикацией фиброгенеза, и цитокины. Эта фаза воспаления у больных данной формой панкреатита протекает латентно и выраженными клини­ческими симптомами не проявляется, т. е. соответствует хроническому моноцитарно-инфильтративному (первично-хроническому) воспалению [30]. На каком-то этапе латентного течения вследствие инициации моно­нуклеарных фагоцитов иммунными комплексами или самоактивации ин­тенсивно выделяется IL-8, обладающий хемотаксическим и стимулирую­щим нейтрофилы свойствами. При этом нейтрофилы появляются в зоне мононуклеарной инфильтрации (в очаге хронического воспаления ПЖ) и благодаря выделению активных медиаторов воспаления (оксиданты, лизо-сомальные ферменты, миелопероксидаза) вызывают обострение процесса [13].

Момент вовлечения в воспаление паренхимы ПЖ знаменует переход латентной формы в клиническую. Механизм обострения заключается в том, что в очаге воспаления из нейтрофилов высвобождаются цитотоксич-ные свободные радикалы кислорода, лизосомальные ферменты и т. д., способные разрушить как соединительнотканные структуры, так и ацино-циты. Через поврежденные мембраны ациноцитов возможен выход зимо-генов с активацией лизосомальными ферментами трипсиногена и запус­ком каскада интрапанкреатической активации пищеварительных фермен­тов. Однако, распространенный фиброз ПЖ и атрофия паренхимы ограни­чивают как развитие высокой активности ПОЛ, так и объем высвобождаю­щегося из ацинарных клеток трипсиногена. И в период обострения, и в фазу ремиссии происходит вьщеление мононуклеарными фагоцитами фиб-ронектина, а следовательно, фиброзирующий процесс в ПЖ не прекраща­ется [13].