354 • Хронический панкреатит

нин при гиперферментемических панкреатитах, поскольку данный препа­рат предотвращает «кининовый взрыв» в первые часы атаки панкреатита, и, по мнению автора, купирует боль. Итоговые аргументы «за» и «против» естественных ингибиторов протеаз приведены в табл. 6.13.

Начальная доза контрикала (апротонина) составляет 100—200 тыс. ЕД, суточная — 300—400 тыс. ЕД препарата. Можно применять контрикал в виде парентерально вводимых смесей следующего состава [131, 247, 130]:

1. Апротонин 30—50 тыс. ЕД, гепарин 5 тыс. ЕД, прокаин 0,25 % — 200,0 мл, реополиглюкин 100 мл, атропина сульфат 0,1 % — 1,0 мл, дифен- гибрамин 1 % — 2,0 мл, промедол 2 % — 2,0 мл (для внутривенных ин- фузий).

2. Апротонин 20 тыс. ЕД, прокаин 0,25 % — 100,0 мл, физиологический раствор NaCl — 100 мл, промедол 2 % — 1,0 мл, фторафур 4 % — 20 мл, ге­ парин 10 тыс. ЕД, преднизолон и октреотид (для внутриартериальных ин- фузий).

Начальная доза трасилола равна 500 тыс. ЕИК, а затем его вводят внут­ривенно медленно по 200 тыс. ЕИК с интервалом 4 ч. Гордокс вначале вводят внутривенно капельно в дозе 500 тыс. ЕД, а затем по 50 тыс. ЕД ка­ждый час, суточная доза составляет 1,5 млн. ЕД. В последующие 5—7 дней дозу гордокса уменьшают до 300 тыс. ЕД. Мощным ингибитором протеаз является габексата мезилат, 100 мг препарата разводят в 500 мл 5 % рас­твора глюкозы или Рингера и вводят со скоростью 7—8 мл в минуту 1—3 раза в сутки. Считается, что введение ингибиторов протеаз на более позд­них стадиях течения заболевания и в меньших дозировках не только эко­номически невыгодно, но и патогенетически не обосновано [28].

Следует отметить, что из всех приведенных блокаторов протеаз только габексат — низкомолекулярный ингибитор трипсина — проникает в парен­химу ПЖ и парапанкреатические ткани, блокируя активированные протеа-зы. Препарат назначают по 100 мг внутривенно капельно на 500 мл 5 % глюкозы в течение 7—10 дней от начала атаки панкреатита.

Остальные препараты не оказывают никакого воздействия на панкреа­тическую секрецию, возможно, связывая ферменты только в сыворотке крови [424]. Кроме того, контрикал, гордокс, трасилол являются естест­венными ингибиторами протеаз, т. е. они изготавливаются из ПЖ, слюн­ных желез и легких животных. Соответственно, все эти препараты содер­жат «балластный» чужеродный белок, очень часто оказывая аллергические

Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 355

реакции. Существует мнение, что частое, в большей степени необоснован­ное применение апротонина у больных ХП способствует прогрессирова-нию внешнесекреторной недостаточности ПЖ [14], что, возможно, связа­но с аутоиммунными нарушениями, которые он провоцирует [21].

Интересны экспериментальные данные, представленные Т. J. Hevalain-еп, согласно которым местные анестетики и нейролептические препараты являются ингибиторами фосфолипазы А2 и оказывают заметное воздейст­вие на ее активность при экспериментальном ОП [242]. Однако, несмотря на то что были разработаны агенты, ингибируюшие активность фосфоли­пазы А2 посредством различных механизмов, ни один из них пока не при­знан подходящим для широкого клинического применения [174, 269].

Создание функционального покоя ПЖ достигается максимально пол­ной блокадой желудочной секреции, что обеспечивает снижение синтеза естественных стимуляторов ее активности — ХК и секретина. Для эффек­тивного лечения атаки ХП интрагастральный рН на протяжении всего пе­риода лечения обострения должен быть не ниже 4,0. Ранее это контроли­ровалось проведением непрерывной аспирации желудочного содержимого тонким зондом, однако в последние годы в связи с появлением высокоак­тивных антисекреторных средств такой подход используется только при наличии других показаний к его применению (фармакологически неуправ­ляемый дуоденостаз, парез кишечника и др.) [424].

В последние годы для блокады желудочной секреции применяют блока-торы Н₂-рецепторов гастамина [6, 49, 104, 124] и ингибиторы протонной помпы [46, 71, 74, 98], однако предпочтение отдается последней группе препаратов ввиду более мощного и длительного антисекреторного дейст­вия. Учитывая, что различные поколения ингибиторов протонной помпы оказывают сходный эффект и имеют разную динамику и продолжитель­ность действия, предпочтение отдается лансопразолу [30, 83, 87, 132] и ра-бепразолу [21, 60, 78, 80, ПО].

Блокаду желудочной секреции осуществляют введением селективных блокаторов Н₂-гистаминовых рецепторов — ранитидина (0,05—0,1 г внут­римышечно или внутривенно каждые 6—8 ч), фамотидина (20 мг на 100 мл 0,9 % раствора хлорида натрия или 5 % раствора глюкозы внутривенно ка-пельно 2 раза в сутки); блокатора М,-холинорецепторов гастроцепина (5— 10 мг в 5 % растворе глюкозы внутривенно капельно или внутримышечно каждые 12 ч в течение 2—3 дней); ингибиторов протонной помпы (20—60 мг/сут) внутривенно или перорально (препараты выбора).

С учетом того, что наиболее эффективный препарат из группы Н₂-гис-таминовых рецепторов — фамотидин — при внутривенном введении имеет период полураспада 2—4 ч, был предложен метод непрерывной длительной (48—72-часовой) струйной инфузии с помощью инфузомата [104]. Автора­ми было показано, что при этом режиме введения адекватная суточная до­за составляет всего 40 мг, причем повышение дозы до 60 мг не имеет ни­каких преимуществ. Применение фамотидина в режиме пролонгированной инфузии способствовало более быстрому купированию болевого абдоми­нального синдрома, симптомов диспепсии и имело фармакоэкономиче-ский эффект в виде сокращения средних сроков пребывания больного в стационаре по сравнению с контрольной группой, получавшей только стандартное лечение [104].

Продолжение приема блокаторов секреции является основным в реаби­литационном периоде, и отмена этих препаратов должна быть постепен­ной под контролем клинических проявлений, данных лабораторно-инстру-ментальных исследований и общего самочувствия пациента [74].