178 • Хронический панкреатит

• при гиперпаратиреодизме;

• при муковисцидозе;

• при гемохроматозе;

• при эпидемическом паротите;

• при болезни Крона и неспецифическом язвенном колите;

• при аллергических заболеваниях («иммуногенный хронический пан­ креатит»).

II. По клиническим проявлениям

1. Болевой вариант:

• с рецидивирующей болью;

• с постоянной (монотонной) умеренной болью.

2. Псевдотуморозный:

• с холестазом;

• с дуоденальной непроходимостью.

3. Латентный (безболевой).

4. Сочетанный.

III. По морфологическим признакам Кальцифицирующий. Обструктивный.

Инфильтративно-фиброзный (воспалительный). Индуративный (фиброзно -склеротический).

IV. По функциональным признакам

1. С нарушением внешней секреции ПЖ:

• гиперсекреторный тип;

• гипосекреторный тип (компенсированный, декомпенсированный);

• обтурационный тип;

• дуктулярный тип.

2. С нарушением инкреторной функции ПЖ

• гиперинсулинизм;

• гипофункция инсулярного аппарата (панкреатический сахарный диа­ бет).

V. По тяжести течения

1. Легкое.

2. Средней тяжести.

3. Тяжелое.

VI. Осложнения

1. Ранние: механическая желтуха, портальная гипертензия (подпеченоч- ная форма), кишечные кровотечения, ретенционные кисты и псевдокисты.

2. Поздние: стеаторея и другие признаки мальдигестии и мальабсорб- ции; дуоденальный стеноз; энцефалопатия; анемия; локальные инфекции (абсцесс, парапанкреатит, реактивный плеврит, пневмонит, паранефрит); артериопатии нижних конечностей, остеомаляция.

Комментарии к данным классификациям имеются у ряда авторов, кото­рые в итоге можно представить как дополнения приведенных выше клас­сификаций.

Предложены следующие критерии для выделения групп больных ХП по степени тяжести [10, 13]:

Легкое течение заболевания

Редкие (1—2 раза в год) и непродолжительные обострения, быстро ку­пирующийся болевой абдоминальный синдром. Функция ПЖ не наруше­на. Вне обострения самочувствие больного удовлетворительное. Сниже­ния массы тела не отмечается. Показатели копрограммы в пределах нормы.

Глава 4. Классификация панкреатитов • 179

Течение заболевания средней тяжести

Обострения 3—4 раза в год с длительным болевым абдоминальным син­дромом, эпизодами панкреатической ферментемии. Нарушение внешне-секреторной и инкреторной функций ПЖ умеренные (изменения характе­ра кала, стеаторея, креаторея, латентный сахарный диабет), при инстру­ментальном обследовании — ультразвуковые и радиоизотопные признаки

поражения ПУК.

Тяжелое течение

Непрерывно-рецидивирующее течение, обострения частые и длитель­ные. Болевой абдоминальный синдром носит упорный характер. Выражен­ные диспепсические расстройства, панкреатогенная диарея, обусловленная глубокими нарушениями внешнесекреторной функции ПЖ, резкое нару­шение общего пищеварения приводят к прогрессирующему похуданию, вплоть до кахексии, полигиповитаминозам. Развивается панкреатогенный сахарный диабет.

Необходимо отметить, что подобное подразделение ХП носит весьма условный характер, поскольку зачастую у постели конкретного больного мы сталкиваемся с признаками, характерными для подгрупп разной степе­ни тяжести. Это отчасти зависит от этиологии ХП, от морфологических изменений органа, возможности развития серьезных осложнений даже у больных с легким течением заболевания. Данное выделение подгрупп больных по степени тяжести имеет особое практическое значение для вра­чей поликлиник, семейных врачей, осуществляющих динамическое на­блюдение за больными ХП.

По мнению О. Н. Минушкина [9], к осложнениям ХП также можно от­нести абдоминальный ишемический синдром, септические состояния, ре­активный гепатит; кроме того, автор предлагает разделить холестатический синдром на желтушную и безжелтушную формы. Имеется предложение о необходимости выделения редко встречающихся атипичных вариантов клинического течения ХП по типу «химических» артритов, поражающих мелкие суставы кистей, липонекроза подкожной клетчатки и др. [8J.

Часто употребляемый термин «реактивный панкреатит» определяет ре­акцию ПЖ на фоне острой либо обострения хронической патологии орга­нов, функционально и морфологически связанных с pancreas. Реактивный панкреатит заканчивается при ликвидации обострения основного заболе­вания, в качестве хронической формы течения реактивный панкреатит не существует и в диагноз вынесен быть не может [13].

По мнению Н. Б. Губергриц и Т. Н. Христич, уместно разделение всех панкреатитов на две большие группы [3J:

1. Гиперферментемические панкреатиты характеризуются преоблада­ нием процессов аутолиза, деструкцией ацинарных клеток, отечными яв­ лениями, воспалительной инфильтраций ПЖ. При этом синтезирующие­ ся ферменты вследствие нарушения целостности клеточных мембран, по­ вышения их проницаемости попадают в кровь, затем в мочу. Естествен­ но, в этом случае в протоки ПЖ и далее в двенадцатиперстную кишку ферментов попадает меньше — они «уклоняются» от выхода в просвет кишки и вместо этого попадают в кровь. К этой группе относятся все варианты ОП, а также атаки (обострения) любого морфологического ва­ рианта ХП.

2. Гипоферментные панкреатиты характеризуются фиброзом паренхи­ мы, замещением или атрофией ацинарных клеток. Тогда и в клинике, и в данных биохимических исследований отсутствуют или минимальны изме­ нения, свидетельствующие о воспалении, интоксикации, аутолизе, явно