450 • Хронический панкреатит

Оперативное лечение острых язв показано при продолжительном или рецидивирующем кровотечении, несмотря на меры системного, местного или эндоскопического гемостаза, доступного данному учреждению [13].

7.1.6.4. Свищи поджелудочной железы

Одной из малоизученных проблем панкреатологии остаются свищи ПЖ, что объясняется, прежде всего, относительной редкостью этой патологии, хотя в последнее время, как свидетельствуют данные литературы, число больных с панкреатическими свищами возросло [9, 23]. Различают следую­щие виды панкреатических свищей: травматические, постнекротические и послеоперационные [13].

Панкреатические свищи всегда имеют отношение к протоковой системе ПЖ, могут локализоваться в головке, теле или в хвосте pancreas и разделя­ются также на [13]:

• полные (терминальные) и неполные (боковые);

• наружные, которые открываются на кожу или могут иметь сформиро­ ванный ход в рану брюшной стенки или прилежащую гнойную по­ лость;

• внутренние, которые открываются в полость кисты ПЖ, соседние ор­ ганы или даже полости (плевральную).

Для диагностики наружного панкреатического свища необходимо про­вести определение панкреатических ферментов в свищевом отделяемом и фистулографию.

В лечении свищей ПЖ наиболее рациональным считается сочетание консервативного и хирургического способов. Неполные и неосложненные свищи лечатся консервативно по стандартной программе терапии ХП с до­полнительным проведением санации свищевого хода и полостей, ликвида­ции мацерации вокруг свищевого хода. Значительно более успешным в по­следнее время стало консервативное лечение панкреатических свищей в связи с внедрением в панкреатологию сандостатина [13], на фоне приме­нения которого отмечается снижение объема отделяемого из свищевого хода в 10 раз и более, что позволяет компенсировать водно-электролитные нарушения, адекватно санировать свищевой ход и ликивидировать мацера­цию кожи. Существуют данные, что сандостатин в суточной дозе 100— 300 мкг/сут способствует закрытию свищей более чем у 70 % больных в среднем за 6 дней [23].

Длительное существование панкреатических свищей может приводить к различным осложнениям, включая синдром мальабсорбции за счет экзо­генной потери ферментов, трофологическую недостаточность на фоне мальабсорбции и длительной потери белка, жидкости и микроэлементов с отделяемым из свищевого хода, гнойные осложнения (нагноение свища, абсцессы сальниковой сумки, флегмоны забрюшинного пространства), различные поражения кожи вокруг свищевого хода (язвенный дерматит, экзема) и аррозивное кровотечение.

Для определения показаний к хирургическому лечению, особенно при длительной неэффективной консервативной терапии (4—6 нед), необходи­мо выполнить фистулографию, при которой можно выявить связь свище­вого хода с ГПП, наличие затеков, кистозных образований. Считается, что увеличение сроков консервативной терапии у больных с панкреатически­ми свищами ухудшает ближайшие результаты хирургического вмешатель­ства [23]. Полагают, что при полных или терминальных наружных пан-