Глава 5. Диагностика панкреатитов • 233

ч то подтверждается данными рентгеноло­гического исследова­ния [42].

Специальной под­готовки для рентгено­логического исследо­вания, проводимого натощак, не требует­ся. Исследование на­чинают с обзорной рентгенографии брюшной полости в двух проекциях. Это необходимо для выяв­ления обызвествлений в паренхиме железы или конкрементов в ее протоках, которые закономерно обнару­живаются на рентге­нограммах (рис. 5.15).

Обнаружение каль-

цификации поджелудочной железы является наиболее достоверным рент­генологическим симптомом ХП, патогномоничным для этого заболевания. Имеются лишь единичные сообщения о наличии кальцификатов в адено-карциноме ПЖ, в стенках озлокачествленной панкреатической кисты. Од­нако, как известно, рак ПЖ наиболее часто развивается на фоне ХП, по­этому неизвестно, является ли кальцификация паренхимы ПЖ у больных карциномой ПЖ самостоятельным признаком или признаком предшест­вующего панкреатита.

В зависимости от выраженности кальциноза, расположения конкремен­тов в протоках или паренхиме железы либо тотального обызвествления же­лезы рентгенологическая картина панкреолитиаза может быть различной. Кальцификаты могут располагаться по ходу всей железы, повторяя ее фор­му, либо занимать только головку или дистальную часть органа [25, 105]. Камни могут прослеживаться цепочкой только по ходу главного (и доба­вочного) панкреатического протоков либо создавать очаги, особенно в го­ловке железы. Отдельные кальцификаты могут быть различных размеров — от еле уловимых на рентгенограммах до достигающих в диаметре 1—2 мм и более, а также иметь вид конгломератов, достигающих в размере 8— 10 см и состоящих из отдельных обызвествленных очагов.

Недостаточное знание рентгенологической картины калькулеза ПЖ не­редко приводит к тому, что врачи при обнаружении характерных измене­ний на рентгенограмме предполагают холе- и нефролитиаз, обызвествле­ние забрюшинных лимфатических узлов и опухолей и даже следы барие­вой взвеси в кишечнике [42].

При диагностике панкреолитиаза необходимо убедиться, что кальцифи­каты расположены в самой ПЖ, а не в окружающих ее органах и тканях. С этой целью необходимо полипозиционное исследование, в ряде случаев контрастное исследование смежных органов, в частности желудка, что подтверждает забрюшинное расположение кальцификатов.

Для получения рентгенологического изображения ПЖ был предложен

234 • Хронический панкреатит

м етод томографии ее в условиях двойного газового контрастирования пу­тем наложения ретропневмоперитонеума и раздувания желудка. Предпри­нимались также попытки получить более отчетливое изображение ПЖ, применяя, помимо газового ее контрастирования, внутривенное или се­лективное внутриартериальное введение йодсодержащих контрастных пре­паратов в смеси с секретином (панкреозимином). Однако опыт показал, что указанные методы оказались недостаточно информативными и вместе с тем технически сложными и небезопасными для больного, а потому не могут быть рекомендованы для применения в широкой клинической прак­тике.

Вторым этапом рентгенологического исследования является изучение состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При этом пи­щевод, желудок, двенадцатиперстная кишка и верхние петли тощей киш­ки исследуют полипозиционно не только в вертикальном, но и в гори­зонтальном положениях обследуемых лиц. Именно исследование в гори­зонтальном положении позволяет тщательно осмотреть все отделы же­лудка, двенадцатиперстной кишки и петли тощей кишки в условиях двойного контрастирования (пневморельеф), а также тугого выполнения контрастным веществом. Двойное контрастирование обеспечивается на­личием в желудке некоторого количества газа (воздуха) — так называемо­го газового пузыря желудка. После приема исследуемым бариевой взвеси в желудке оказываются два контрастных вещества: воздух и бариевая взвесь [42].

У большинства больных ХП отмечаются функциональные двигательные нарушения двенадцатиперстной кишки. Они бывают трех типов. При пер­вом, наиболее частом, типе изменений выявляются атоничная, несколько увеличенная в размерах луковица двенадцатиперстной кишки со стазом в ней контрастного вещества и спазмом бульбодуоденального сфинктера. Второй, более редкий, тип нарушений характеризуется ускоренным прохо­ждением по части двенадцатиперстной кишки бариевой взвеси, а также гипертонусом сфинктерных зон. Третий тип изменений, отмечаемых у не­большой группы исследуемых с ХП, составляют дуоденостазы в зоне ниж­него изгиба и нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Функциональные двигательные расстройства двенадцатиперстной кишки при ХП могут быть объяснены как нервно-рефлекторными воздействиями, так и переходом воспаления с ПЖ на ретроперитонеальную часть двена­дцатиперстной кишки.

Кроме функциональных нарушений двенадцатиперстной кишки, более чем у половины больных ХП удается выявить изменения рельефа слизи­стой оболочки в нисходящей части кишки. Они выражаются в утолще­нии складок (увеличении калибра) с уменьшением их количества, рас­ширении межскладочных промежутков, обилии слизи, т. е. в появлении картины дуоденита. В ряде случаев может наблюдаться даже гранулема-тозная деформация рельефа слизистой оболочки нисходящей части две­надцатиперстной кишки, когда складки слизистой представляются набух­шими и утолщенными с полипообразными выбуханиями на них. Чаще всего эти изменения слизистой оболочки оказываются нестойкими и но­сят рефлекторный характер. Одновременно может отмечаться также утол­щение и извилистость складок слизистой оболочки тела желудка — изме­нение рельефа. При ХП эти измененные складки слизистой оболочки и стенки желудка сохраняют эластичность; деформация рельефа обычно возникает рефлекторно при обострении панкреатита и исчезает при его стихании.