Глава 5. Диагностика панкреатитов • 223

5 .10), кальиификатов и кальцинатов в тка­ни, в протоках ПЖ (кальцифицируюший панкреатит — рис. 5.11, 5.12). Для позд­них стадий ХП так­же характерно умень­шение размеров ПЖ и расширение вир-сунгова протока [19, 20].

Решение вопроса о наличии панкреонек- роза стало возмож­ ным благодаря ис­ пользованию методи­ ки КТ-исследования с внутривенным введе­ нием контрастных средств, при котором обнаруживают участ­ ки дефицита перфу­ зии, соответствую­ щие зонам некроза. Эта методика на со­ временном этапе рас­ сматривается как единственный неопе­ ративный способ ди­ агностики панкрео- некроза, позволяю­ щий отличить жизне­ способную, функцио­ нирующую ткань ПЖ от участков некроза, скопления выпота, а также определить не­ обходимость хирурги­ ческого вмешательст­ ва, выбрать оптималь­ ные пути и технику операции.

Фаза экссудации при панкреатите ха­рактеризуется экстра-вазацией панкреати­ческого секрета со скоплением жидкости в пространствах брюшной полости. Экссудат обычно локализуется (в порядке убывания частоты) [19]:

• в сальниковой сумке,

• в преджелудочной сумке,

• в левой брыжеечной пазухе,

224 • Хронический панкреатит

• в левом боковом канале правой брыжеечной па­ зухи,

• в правом боко­ вом канале и малом тазу.

В сложных диагно­стических случаях для уточнения патологии ПЖ используют спи­ральную КТ с внутри­венным болюсным усилением неионным контрастным вещест­вом (ультравист 300, омнипак 300), при­чем, наиболее инфор­мативна методика тройной спирали.

Спиральная КТ позволяет точнее отличить участки деструкции от сохра­ненной паренхимы, оценить взаимоотношения ПЖ с сосудами, лимфати­ческими узлами, парапанкреатической клетчаткой, стенками желудка и двенадцатиперстной кишки [32].

Главное преимущество КТ — меньшая частота неудач, затрудняющих обследование (тучность больных, наличие газа в толстой кишке и т. д.), как это наблюдается при УЗИ [435]. W. D. Foley и соавт. [178] отмечают большую точность КТ в сравнении с УЗИ при диагностике ОП и его ос­ложнений. Р. С. Freeny и соавт. [179] при обследовании 300 больных с по­дозрением на ХП поставили правильный диагноз с помощью КТ в 75 % случаев. Однако и ложноотрицательные результаты отмечаются сравни­тельно часто; в ряде исследований неизмененные томограммы были полу­чены у больных с позднее доказанным ХП. Большинство авторов считают, что сочетание УЗИ и КТ достаточно эффективно при ХП, но если остают­ся какие-либо сомнения, следует прибегать к ЭРХПГ ввиду более высокой диагностической информативности последней [5].

В диагностике псевдокист КТ — один из наиболее точных методов, по­зволяющих выявлять данное образование практически во всех случаях [306, 351]. При псевдокистах на фоне паренхимы органа визуализируются полостные, округлой формы, гомогенные образования с четкими, ровны­ми контурами, плотность которых колеблется от -5 до +15 ед.Н., что со­ответствует плотности жидкости. Более высокая плотность псевдокист указывает на нагноение или наличие крови в полости. Псевдокисты ПЖ обычно бывают одиночными, реже встречаются две псевдокисты или бо­лее. При больших псевдокистах может отмечаться резкая деформация контуров ПЖ. Сложности в выявлении и дифференциальном диагнозе псевдокист могут возникать при небольших кистах диаметром менее 1,5 см. В таких случаях целесообразно использовать методику контрастно­го усиления изображения — внутривенное введение 40—100 мл верографи-на. При этом псевдокиста ПЖ, в отличие от паренхимы и опухолевых тканей, не контрастируется, поскольку ее плотность остается прежней. Этот прием позволяет четко визуализировать псевдокисты диаметром до 5 мм [74].