476 • Хронический панкреатит

единственным существенным фактором, определяющим частоту возникно­вения осложнений (9,3 % против 5,6 %; р < 0,05). Таким образом, опыт эндоскописта в большей степени, чем индивидуальные особенности паци­ентов и технические характеристики манипуляций, определяет частоту раз­вития постманипуляционного панкреатита.

Большое значение в повреждении эпителия протоков и ацинусов имеет объем контрастного вещества и уровень давления при введении контраста в ГПП, поэтому уменьшение давления при введении контраста может ми­нимизировать частоту повреждения ГПП или ацинусов.

С учетом того, что к настоящему моменту известны причины, распола­гающие к развитию осложнений вне зависимости от вида выполненной эндоскопической манипуляции, в особенности когда имеет место совокуп­ность неблагоприятных факторов у одного пациента, ЭРХПГ-индуциро-ванный панкреатит может быть предотвращен при помощи методики от­бора пациентов [149]. Считается, что совокупность таких факторов, как женский пол, наличие болевого абдоминального синдрома на момент ис­следования и дисфункция сфинктера Одди, увеличивает вероятность раз­вития панкреатита более чем в 10 раз [61]. У этих пациентов желательно избегать проведения ЭРХПГ с диагностической целью, в то время как предпочтение отдается МРХПГ.

Профилактика. Как мы уже отмечали ранее, установка панкреатическо­го стента является наиболее эффективной процедурой, препятствующей развитию постманипуляционного панкреатита. Однако подобная тактика зачастую сопровождается техническими трудностями и происходит, как правило, достаточно поздно, ближе к окончанию процедуры (например, ЭРХПГ), когда уже бывает затруднительна канюляция и, вероятно, уже после того, как произошло повреждение ПЖ.

В недавних рандомизированных исследованиях [139] было отмечено, что развитие панкреатита не происходило в группе больных с установлен­ными панкреатическими стентами. Однако в настоящее время панкреати­ческое стентирование производится преимущественно «по требованию» у пациентов с высоким риском, связанным с особенностями манипуляции, и не является стандартно установившейся практической методикой.

На наш взгляд, раннее стентирование у больных с высоким риском ОП и у пациентов с затруднениями при канюляции необходимо рекомендовать как наиболее эффективную и доступную методику предотвращения или уменьшения частоты постманипуляционного панкреатита. Однако следует отметить, что необходимо дифференцированно относиться к длительности нахождения эндопротеза в связи с развитием возможных осложнений. К наиболее типичным осложнениям относятся обтурация стента кальцината-ми и белковыми пробками, нарушение оттока панкреатического секрета из боковых протоков, развитие пролежней.

8.5. Аутоиммунный панкреатит

Диагностика аутоиммунного ХП остается значительной проблемой. К на­стоящему моменту описаны только некоторые диагностические критерии данной патологии.

Клинически аутоиммунный ХП характеризуется умеренной выраженно­стью своих проявлений без острых атак панкреатита [82, 165], болевой аб­доминальный синдром обычно менее значим, чем при других этиологиче­ских формах ХП [72]. У больных аутоиммунным панкреатитом с развив-