Глава 5. Диагностика панкреатитов • 199

ляется в виде трех синдромов: квашиоркора, маразма и смешанной формы маразм-квашиоркор [4, 52, 414].

Квашиоркор — это преимущественно белковая недостаточность, кото­рая развивается при дефиците висцерального пула белков (белков крови и внутренних органов).

Маразм — белково-энергетическая недостаточность, характеризующаяся истощением соматического пула белков (белков скелетных мышц) и запа­сов жира в организме.

Наиболее часто в клинической практике встречается промежуточное со­стояние — маразм-квашиоркор.

Маразм развивается при длительном голодании на фоне внешнесекре-торной недостаточности ПЖ. Эта форма белково-энергетической недоста­точности чаще встречается при болевых формах ХП, когда прием пищи потенцирует усиление болевого абдоминального синдрома, и у больных формируется боязнь приема пищи, возникают вторичные расстройства ап­петита. В ряде случаев возникновение белково-энергетической недостаточ­ности по типу маразма возникает на фоне неправильного ведения пациен­та с ХП в амбулаторных условиях либо вообще отсутствия какого-либо врачебного контроля за этими больными, а также у лиц с низким комп-лайенсом. Так, в ряде случаев больные произвольно ограничивают в своем рационе энергоемкие продукты и белки, а порой это выполняют по реко­мендации врача, однако отсутствие динамического мониторинга за боль­ными ХП может привести к развитию запушенных форм трофологической недостаточности.

Квашиоркор чаще наблюдается у больных алкогольным ХП, которые восполняют запасы энергии алкогольными калориями и пренебрегают эле­ментарными диетическими рекомендациями в силу социальной деграда­ции. Промежуточная форма — маразм-квашиоркор — может наблюдаться у больных ХП после оперативного лечения (резекция ПЖ) и на терминаль­ных стадиях ХП с выраженной экзокринной недостаточностью при отсут­ствии адекватной заместительной терапии [118, 120].

Для установления диагноза и определения степени тяжести трофологи­ческой недостаточности рекомендуется проводить оценку нутритивного статуса.

Трофологический (нутритивный) статус отражает количество и качество массы и структуры тела, а также состояние метаболических процессов в организме [7].

Этапы диагностики белково-энергетической недостаточности

I этап — изучение жалоб и анамнеза пациента. Как правило, больные со­общают о снижении массы тела, когда похудание происходит за достаточ­но короткое время, и сопровождается другими расстройствами, например болевым синдромом, недомоганием и нарушением дефекации.

При диагностике заболеваний, при которых отмечается снижение (ре­дукция) массы тела, всегда необходимо установить [48]:

1. период времени, в течение которого произошло похудание;

1. произошло снижение массы тела внезапно или незаметно для боль­ ного;

2. необходимо оценить степень ее выраженности.

Для объективной оценки изменения массы тела необходимо выразить ее в абсолютных величинах (в килограммах) и в процентах от исходной массы тела пациента

200 • Хронический панкреатит

С ущественная потеря массы тела по сравнению с состоянием до воз­никновения синдрома мальабсорбции (более 10—20 %) за период до 6 мес создает для больного опасность развития функциональных изменений множества органов и систем, и, следовательно, увеличивается риск небла­гоприятного клинического исхода.

Анамнез питания пациента должен включать сбор следующих сведений:

1. характер и особенности питания пациента до начала похудания;

2. диетические привычки;

3. состояние аппетита до снижения массы тела и в процессе ее редук­ ции;

4. анамнез вредных привычек: потребление алкоголя, активное и пас­ сивное курение, употребление лекарств и наркотиков;

5. предшествующие эпизоды снижения массы тела или невозможности набрать вес на фоне лечения (преимущественно на фоне приема полифер­ ментных препаратов).

В клинической диетологии существует общее правило, согласно которо­му необходимо объективно и как можно полнее вникнуть в социальную и семейную обстановку, окружающую больного.

Необходимо оценить физическую активность пациента на момент об­следования и ее изменение с момента снижения массы тела пациента. Ес­ли пациент находится в подавленном состоянии, у него высока вероят­ность понижения аппетита, энергичности (подвижности), силы и интереса к двигательной активности.

Факторы, необходимые для оценки жалоб и анамнеза пациента [47, 48]:

1. Изменение размера одежды (изменение размера ремня, обуви).

2. Характер снижения массы тела:

• изменение возникло внезапно или незаметно;

• изменение возникло при использовании специальных диет;

• изменение прогрессирует или остается стабильным;

• реакция на стресс;

• за какой период произошло изменение (за год, 6 мес и более, за ме­ сяц или недели).

3. Диспепсические расстройства функции желудочно-кишечного тракта (рвота, понос).

4. Непереносимость отдельных продуктов (молоко и др.).

5. Изменение аппетита при похудании (анорексия, голод, повышенное потребление пищи).

6. Возможности больного разжевывать, проглатывать и употреблять нормальную или жидкую пищу:

• затруднение пережевывания и глотания пищи, одинофагия (напри­ мер, в результате стоматита на фоне гиповитаминоза, отсутствие зу­ бов, зубные протезы и т. д.);

• дисфагия.

7. Состояние аппетита и насыщение во время приема пищи:

• длительное снижение аппетита, вплоть до анорексии;

• активный отказ от еды, извращенный, избирательный аппетит;

• избирательная анорексия.

8. Состояние пациента после потребления пищи:

• желание продолжить прием пищи, т. е. состояние голода;

• наступление насыщения в процессе приема пищи;

• нарушения в приеме пищи из-за болей или диспепсических рас­ стройств.

9. Рвота: