56 • Хронический панкреатит

типу MZ, к тому же предрасполагавшего к развитию воспалительного про­цесса в ПЖ при приемах алкоголя. Сходные данные были получены и дру­гими исследователями, склонными считать генетически детерминирован­ную недостаточность агантитрипсина фоном, предрасполагающим к раз­витию ХП по описанному выше механизму в условиях действия ряда раз­решающих факторов, важнейшим из которых является злоупотребление алкоголем [44].

Таким образом, несмотря на тот факт, что связь недостаточности а,-ан­титрипсина и ХП описана еще в 70-х годах прошлого века, некоторые ав­торы считают, что малое количество наблюдений не позволяет с уверенно­стью говорить об этиологической роли дефицита а,-антитрипсина в разви­тии ХП [344].

Подводя итог вышеизложенного материала относительно наследствен­ной этиологии панкреатитов, можно заключить, что в ряде исследований, проведенных в группах больных с алкогольным и идиопатическим пан­креатитом, были выявлены различные мутации SPINK1, PRSS1 и CFTR, являющиеся непосредственной причиной заболевания при идиопатиче-ском ХП, и фактором, предрасполагающим к развитию ХП у лиц, злоупот­ребляющих алкоголем. В отношении последней группы до сих пор не оп­ределено, какой из компонентов является ведущим механизмом — наслед­ственный или токсический (этанол). Одно, по крайней мере, известно: ХП тяжелее протекает у лиц, имеющих неблагоприятный наследственный фон и злоупотребляющих алкоголем одновременно. Детальных крупномасштаб­ных исследований, посвященных тонким аспектам анализа в данных кате­гориях больных, к настоящему моменту не проведено, но, видимо, их сле­дует ожидать уже в ближайшем будущем.

2.2.4. Лекарственный панкреатит

Лекарственный панкреатит встречается приблизительно в 1,4—2,0 % от всех случаев ХП [89, 340], значительно чаще в группах риска —у детей и ВИЧ-инфицированных больных [507]. В случае лекарственного панкреати­та чаще говорят об остром панкреатите, хотя существуют публикации, сви­детельствующие о возникновении ХП на фоне длительного приема меди­каментов [49, 65].

Лекарственные вещества, которые могут вызывать ОП, можно разде­лить на 2 группы: первая группа включает те препараты, которые вызыва­ют рецидивирующие приступы ОП после повторного приема конкретного фармакологического агента, например азатиоприн, пентамидин и вальп-роевая кислота. Вторая группа включает случаи панкреатита, возникающие

Глава 2. Этиология и патогенез хронического панкреатита • 57

при длительном приеме препарата, например ацетаминофен и эстрогены. Следует отметить, что механизм развития панкреатита на фоне приема эс­трогенов заключается в потенцировании ими гиперглицеридемии (табл. 2.7).

Следует отметить, что широкомасштабных исследований в отношении панкреотоксичности лекарственных средств у человека, как это имеет место при лекарственных поражениях печени, на данный момент не су­ществует. Большинство литературных данных, посвященных этому во­просу, являются описанием единичных случаев развития панкреатита на фоне приема какого-либо препарата. Эти данные трудно поддаются ана­лизу, поскольку не всегда бывает известно, имелось ли предшествующее поражение ПЖ, протекающее субклинически, а также не всегда прово­дится комплексное исследование больного для исключения других воз­можных причин развития панкреатита. Тем не менее, развитие панкреа­тита на фоне приема различных препаратов описано в большинстве мо­нографий и учебниках по гастроэнтерологии и внутренним болезням, что позволило нам предоставить читателю современный взгляд на эту про­блему.

В табл. 2.8 и 2.9 представлены зарубежные и отечественные данные о фармакологических агентах, вызывающих острый и хронический пан­креатит.

Степень тяжести острого панкреатита в основном умеренная или сред­няя, летальные случаи были зарегистрированы после приема азатиоприна, фуросемида и гидрохлортиазида [310]. Механизм развития панкреатита ча­ще всего связан с непосредственным токсическим влиянием фармакологи­ческого агента на ацинарные клетки и способностью ряда препаратов (фу­росемид) повышать вязкость секрета ПЖ [236, 320, 507].

Не так давно был описан случай панкреатита, вызванный введением небольшой дозы кодеина. Однако авторы публикации считают, что разви­тие острого панкреатита в данном случае не должно расцениваться как возможное побочное действие этого препарата, поскольку данный пациент ранее перенес холецистэктомию [255]. Имеется описание случая развития панкреатита у ребенка на фоне лечения пенициллином [424].

Описано развитие повторных эпизодов развития ОП у 23-летнего муж­чины предположительно неизвестной этиологии. При повторном, более подробном, сборе анамнеза стало известно, что все три эпизода ОП про-