Глава 5. Диагностика панкреатитов • 225

5.2.3. Эрхпг в диагностике хронического панкреатита

ЭРХПГ в настоящее время играет одну из ведущих ролей в диагностике ОП и ХП [179, 425], в большинстве современных научных публикаций и руководств в качестве «золотого стандарта» диагностики ХП приводится именно данная методика [9, 19, 214]. С. W. Imrie и соавт. [235] указывают, что в Великобритании диагноз ХП лишь в минимальном числе случаев ставится на основании панкреатических лабораторных тестов, тогда как основная верификация диагноза базируется в первую очередь на ЭРХПГ.

ЭРХПГ позволяет выявить стеноз главного панкреатического протока и определить локализацию обструкции, обнаружить структурные изменения мелких протоков, внутрипротоковые кальцинаты и белковые пробки [425], а также патологию общего желчного протока (стриктуры, холедохолитиаз и др.; рис. 5.13, 5.14). ЭРХПГ —один из важнейших методов исследова­ния, позволяющих проводить дифференциальный диагноз с раком ПЖ.

В норме ГПП расположен между Th_xn и L, позвонками, проходит вначале под углом в 45° вверх и влево, затем изгибается под углом до 90° и проходит горизонтально в области тела и хвоста. Наблюдаются различ­ные вариации его строения. Описывают 4 основных типа анатомических разновидностей ГПП: восходящий (49,6 %), горизонтальный (35,8 %), сигмовидный (10,3 %) и нисходящий (4,3 %). Дополнительные протоки ПЖ, в частности добавочный (санториниев), присутствуют у 40—80 % людей. Они идут в вертикальном направлении справа и дренируют в ос­новном головку ПЖ. Приблизительно у 25 % пациентов дополнительные протоки открываются в двенадцатиперстную кишку на малом сосочке, расположенном в проксимальных ее отделах. В среднем длина добавоч­ного протока ПЖ со­ставляет 2,5 см при диаметре 1,5—2 мм [19].

С ледует отметить, что при анализе пан- креатограмм следует обращать внимание на возраст больного. Так, по данным Р. Hastier и соавт., при анализе панкреато- грамм больных раз­ ных возрастных групп, не имеющих патологии ПЖ, было определено, что диа­ метр ГПП у больных старше 70 лет был наибольшим в голов­ ке ПЖ (5,3 мм против 3,3 у больных моложе 50 лет), несколько меньше в теле (3,7 мм против 2,3), и хвосте (2,6 мм против 1,6) (р < 0,05). Диаметр

226 • Хронический панкреатит

ГПП также заметно увеличился в каждой из возрастных катего­ рий (от 70 до 79, от 80 до 89 и от 90 до 99 лет). Только 31,4 % пожилых пациентов, не имеющих патоло­ гии ПЖ, имели «нор­ мальный» диаметр ГПП. В большинстве случаев (63,3 %), рас­ ширение было на всем протяжении

ГПП, реже дилатация была ограниченной в головке и/или теле [213].

Для ХП характер­ны неровность конту­ров протоков, их из­вилистость, участки стеноза и дилата-ций — «четкообраз-ный» проток, кистоз-ные расширения про­токов — симптом «це­пи озер», ригидность стенок протоков, на­личие в них конкре­ментов, расширение боковых ветвей, их укорочение и обрывы, замедление выхода контраста в двенадца­типерстную кишку. Сходные изменения могут иметь место и со стороны холедоха [9]. Метод также по­зволяет получить чис­тый панкреатический сок и проводить эндо­скопическую биопсию ПЖ.

На основании ре­ зультатов ЭРХПГ можно установить стадию ХП:

• вероятный ХП (изменены один-два мелких про­тока);