404 • Хронический панкреатит

рования желчных протоков) в пределах 2—4 нед после эпизода ОП [222]. Считается, что данный подход способствует существенному предотвраще­нию рецидива болезни.

Однако зачастую оперативное лечение в указанные сроки не выполня­ется, что объясняется не только отказом пациентов от предлагаемого опе­ративного лечения, но и отсутствием четкой преемственности между рабо­той поликлиник и стационаров, в результате чего не соблюдаются указан­ные временные интервалы либо пациенты вообще не направляются в хи­рургический стационар. Следует отметить, что аналогичная, но несколько менее выраженная тенденция наблюдается и в странах Западной Европы, в частности в Великобритании, где только 33 % больных подвергаются опе­ративному лечению желчнокаменной болезни в пределах предложенных 4 нед после атаки панкреатита [415]. В то же время невыполнение рекомен­даций в отношении сроков плановой холецистэктомии у больных желчно­каменной болезнью и билиарным панкреатитом приводит к чрезвычайно частой (незапланированной) повторной госпитализации по поводу рециди­вирующей атаки панкреатита у 18,4 % больных [386].

Аналогичные данные получены группой североамериканских хирургов, показавших в исследовании «случай—контроль», что увеличение сроков между атакой панкреатита и выполненной в плановом порядке холеци­стэктомии в среднем с 9,8 до 37,1 дня приводит к раннему рецидиву пан­креатита у 24 % больных [406]. Таким образом, авторами было доказано, что при увеличении срока ожидания оперативного лечения риск повтор­ной атаки панкреатита возрастает в 4 раза. Естественно, что повторный эпизод панкреатита еще более отодвигает во времени сроки планового оперативного лечения с сохранением имеющегося риска. Более длитель­ный период после атаки панкреатита был оценен М. G. Patti и С. A. Pel­legrini, заключивших, что в течение полугода после обострения ХП на фо­не желчнокаменной болезни рецидивы ХП возникают у 60 % больных [356].

Следует отметить, что рецидивы панкреатита, обусловленные несвое­временным оперативным лечением, весьма нежелательны и с экономиче­ских позиций, поскольку они существенно увеличивают общую стоимость лечения за счет увеличенного койко-дня и затрат на фармакотерапию.

При стриктурах терминального отдела холедоха, являющегося в боль­шинстве случаев причиной хронического билиарнозависимого панкреати­та, эндоскопические методики зачастую невыполнимы ввиду «продленно­го» характера большинства стриктур, и возникают показания к оператив­ному лечению. Наиболее часто накладываются билиодигестивные анасто­мозы. Если исключена опухолевая природа стриктуры терминального отде­ла холедоха, то выбор вида анастомоза зависит от навыков конкретного хирурга. Чаще всего используются следующие операции [1]:

• холедоходуоденостомия; аргументом в пользу этой операции является техническая простота;

• холедохоеюностомия;

• холецистоеюностомия — рекомендуется только у ослабленных боль­ ных как операция выбора;

• терминолатеральная холедохоеюностомия с изолированной по Ру петлей тощей кишки.

С точки зрения качества жизни больных после операции, применяемые билиодигестивные анастомозы примерно равнозначны. Более безопасны­ми являются те виды соустий, которыми лучше владеет оперирующий хи­рург [1].