6.2.1.5. Антисекреторные препараты

Поскольку у ряда больных болевой абдоминальный синдром обусловлен секреторным напряжением ПЖ с увеличением объема панкреатического сока и концентрации в нем ферментов, то снижение экзокринной функ­ции pancreas должно приводить к созданию «функционального покоя» же­лезы, уменьшению протокового и тканевого давления и редукции, таким образом, болевых ощущений. Этого можно достичь прямым подавлением панкреатической секреции и опосредованно через ингибирование синтеза

Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 333

с оляной кислоты, которое приводило бы к уменьшению образования сек­ретина и в определенной мере ХК [282]. С этой целью в последние годы все чаще применяют блокаторы Н₂-рецепторов гистамина [6, 49, 104, 124] и ингибиторы протонной помпы [46, 71, 74, 98]. Среди Н₂-гистаминовых блокаторов предпочтение отдается квамателу [6, 49, 124], а в группе инги­биторов протонной помпы — лансопразолу [30, 83, 87, 132] и рабепразолу [21, 60, 78, 80, 110]. В целом, при проведении сравнения эффективности разных групп антисекреторных препаратов, было выявлено, что ингибито­ры протонной помпы более эффективны в отношении купирования боли у больных ХП, чем блокаторы Н₂-рецепторов гистамина [87, 91].

Представленный патогенетический механизм и эффективность включе­ния антисекреторных препаратов в состав комплексного лечения ХП при­вели к включению ХП в число кислотозависимых заболеваний [62, 109]. Другими словами, причисление ХП к группе кислотозависимых заболева­ний обусловлено тем, что эффективное лечение ХП возможно лишь при довольно длительном снижении кислотности желудочного сока. Одной из немногих проблем, возникающих при лечении панкреатитов блокаторами желудочной секреции является резистентность части больных к тем или иным антисекреторным средствам. По данным разных авторов, их частота колеблется от 11,5 до 25 % [64, 93], что требует проведения суточного мо-ниторирования рН желудочного сока для подбора наиболее эффективного препарата, его дозы и времени приема.

Остановимся подробнее на каждой группе антисекреторных средств.

Среди блокаторов Н₂-рецепторов гистамина наибольший интерес вызы­вают препараты III поколения, к которым относится фамотидин (квама-тел и гастросидин), поскольку их действие обладает меньшим количест­вом побочных эффектов по сравнению со своими предшественниками и более выраженным антисекреторным действием. Хотя вопрос о целесооб­разности включения блокаторов Н₂-рецепторов гистамина в базисную те­рапию ХП неоднократно обсуждался, контролируемые исследования до сих пор не проведены ни в России, ни за рубежом. Имеются только от­дельные неконтролируемые исследования, посвященные применению препаратов этой группы, свидетельствующие об их эффективности [6, 49, 104, 124].

Основное действие Н₂-блокаторов связано с их антисекреторным эф­фектом, возникающим вследствие блокады Н₂-рецепторов гистамина па­риетальных клеток, приводящей к угнетению синтеза этими клетками со­ляной кислоты. Интересно отметить, что фамотидин, в отличие от цимети-дина и ранитидина, является антиоксидантом, угнетающим ПОЛ. Препа­рат подавляет генерацию активных форм кислорода в биологических сис­темах, подавляет концентрацию супероксиданиона в нейтрофилах, блоки­рует реакции, катализируемые миелопероксидазой. Кроме того, сообщает­ся, что фамотидин способен подавлять агрегацию тромбоцитов, улучшая таким образом реологические свойства крови. Действие блокаторов Н₂-ре-цепторов гистамина опосредовано через мембранные структуры живых клеток. При этом наблюдается специфическое блокирование участков плазматической мембраны, воспринимающих стимулы, активирующие окислительный метаболизм в клетках, тогда как функция рецепторов, от­ветственных за хемотаксис нейтрофилов и проницаемость их мембран при терапевтических концентрациях препарата практически не затрагивается [124]. Считается, что главная мишень для антиоксидантного действия фа-мотидина — периневральное воспаление в ткани ПЖ, сопровождающееся лейкоцитарной инфильтрацией, что и объясняет его обезболивающий эф-