Глава 5. Диагностика панкреатитов • 195

недостаточно обследованными, сразу после купирования или стихания бо­левого абдоминального синдрома.

Больные ОП и ХП неоднократно госпитализируются в инфекционные больницы с диагнозом пищевой токсикоинфекции, дизентерии, что обу­словлено частым развитием диареи по типу «панкреатической холеры», ко­гда стул принимает кровянистый оттенок в связи с сопутствующим гемор­роем, проктосигмоидитом [60].

Длительный болевой абдоминальный синдром, его интенсивность и безуспешность медикаментозного лечения в ряде случаев приводят к изме­нению психики, употреблению психотропных и наркотических средств. Эти больные годами наблюдаются у психиатра, что создает дополнитель­ные трудности в адекватном сборе анамнестических данных, анализе предъявляемых больными жалоб и особенностей клинической картины.

Осмотр. Общее состояние больного может быть различным — от удовле­творительного до крайне тяжелого, что зависит от выраженности болевого синдрома, симптомов интоксикации, степени белково-энергетической не­достаточности, нарушений центральной и периферической гемодинамики. Степень нарушения состояния питания весьма вариабельна. Язык обло­жен, иногда суховат.

При осмотре следует обращать внимание в первую очередь на следую­щие симптомы:

I. Симптомы, связанные с «уклонением» ферментов в кровь [19]:

• общий цианоз;

• симптом Холстеда — участки цианоза на передней брюшной стенке;

• симптом Грея—Тернера — цианоз боковых поверхностей живота;

• симптом Куллена — цианоз вокруг пупка;

• симптом Грюнвальда — экхимозы вокруг пупка, на ягодицах;

• симптом Дэвиса — сочетание цианоза кожи передней брюшной стен­ ки и петехий на ягодицах;

• симптом Турнера — цианоз в углу между XII ребром и позвоночни­ ком слева;

• симптом Мондора — фиолетовые пятна на лице и туловище;

• симптом Лагерлефа — цианоз лица;

• симптом Гюльзова — покраснение лица с цианотическим оттенком;

• синдром Бальзера — жировые некрозы подкожной клетчатки, напо­ минающие узловатую эритему (вследствие «уклонения» в кровь липа­ зы). Обычно наблюдается при жировом некрозе ПЖ;

• симптом Тужилина (симптом «красных капелек») — типичен для хро­ нического рецидивирующего панкреатита, в отличие от вышепере­ численных симптомов, характерных больше для ОП. Симптом заклю­ чается в появлении ярко-красных пятнышек на коже груди, спины, живота. Эти пятнышки представляют собой сосудистые аневризмы и не исчезают при надавливании.

II. Симптомы, связанные со значительным отеком ПЖ:

• субиктеричность или иктеричность слизистых оболочек («ранняя» желтуха) и кожи уменьшаются и исчезают по мере уменьшения боле­ вого синдрома, в отличие от желтухи при раке ПЖ. Иктеричность мо­ жет быть также признаком токсического (реактивного) поражения печени;

• вынужденное колено-локтевое положение (уменьшение давления на солнечное сплетение);

• симптом Фитца — «выбухание» эпигастрия вследствие дуоденостеноза;

• икота (раздражение диафрагмального нерва).