Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 383

н едостаточности и частичной инактива­ции принимаемых по­лиферментных препа­ратов.

Таким образом, весьма обоснован­ным является включе­ние суточного мони-торирования рН же­лудочного и дуоде­нального содержимо­го в схему комплекс­ного обследования больных ХП с внеш-

несекреторной

недос­таточностью; а

введе­ние антисекретор

ных препаратов в ком­

плексную терапию

больных ХП с внешнесекреторной недостаточностью — достаточно эффективным.

Следует остановиться на эффективности выбранных схем терапии, про­слеживаемой на всех этапах исследования. Так, в группах, получавших в составе терапии рабепразол, отмечен наибольший клинический эффект по сравнению с омепразолом, не зависящий от выбранных суточных доз пре­парата, т. е. эффект рабепразола в суточной дозе 10 и 20 мг оказался близким.

Конечно, полученные результаты трудно поддаются анализу с учетом относительно небольшого количества больных в группах и требуют прове­дения дальнейших исследований, однако логичное объяснение получен­ным данным все же есть. Во-первых, большое число больных характеризо­валось нормацидностью, что, по всей видимости, требует половинной до­зы антисекреторного препарата для адекватного предотвращения ацидифи-кации двенадцатиперстной кишки. Во-вторых, при меньшем количестве ингибированных париетальных клеток сохранялись условия для своевре­менного растворения наружной капсулы ферментного препарата в желудке и необходимого смешивания минимикросфер с химусом до поступления в двенадцатиперстную кишку. В-третьих, у больных ХП с внешнесекретор­ной недостаточностью ПЖ отсутствует необходимость круглосуточного по­давления кислотообразования в желудке, поскольку холецистокинин-сек-ретиновый механизм патогенеза ХП в данной стадии заболевания уже дав­но реализован и не имеет патогенетического значения. Кроме того, выра­женное ингибирование секреции соляной кислоты приводит к снижению темпов желудочного кислотного протеолиза и вносит существенные поме­хи в многофакторную роль соляной кислоты в регуляции гастродуодено-панкреатобилиарных функций [52].

Данные положения могут быть в полной мере применены к относитель­но более низкой эффективности омепразола. Конечно же, обращает на се­бя внимание существенная разница анализируемых показателей в группах, получавших омепразол и рабепразол. По всей видимости, ведущим факто­ром является то, что омепразол в отличие от рабепразола метаболизируется преимущественно системой цитохромов Р-450. Как известно, при ХП име­ются существенные изменения (индукция) системы цитохрома Р-450 [143J.

384 • Хронический панкреатит

Индукция цитохрома Р-450 при ХП является защитным механизмом, од­нако последнее может оказаться нежелетельным, если истощены запасы антиоксидантов (что имеет место при ХП с внешнесекреторной недоста­точностью) или применяется препарат, метаболизирующийся посредством системы цитохромов Р-450, что в условиях повышенного образования сво­бодных радикалов при ХП может приводить к повреждению паренхимы ПЖ за счет оксидативного стресса [419]. Немаловажным фактором может являться ускорение метаболизма омепразола в условиях индукции системы цитохрома Р-450.

Существенным является и тот факт, что применение блокаторов желу­дочной секреции у части больных ХП с тяжелой внешнесекреторной не­достаточностью, получающих заместительную полиферментную терапию, может быть достаточно длительным. С учетом относительной безопасности применения, препаратом выбора является рабепразол. Опираясь на данные проведенных исследований, можно сделать вывод, что вполне достаточной является суточная доза рабепразола 10 мг, принимаемая утром. Нельзя не отметить, что такая схема значительно более рациональна и с точки зрения фармакоэкономических показателей.

Достаточно высокий процент (20—30 %) отсутствия эффекта лечения даже на фоне применения рабепразола свидетельствует о существовании дополнительных механизмов, усугубляющих синдром мальабсорбции при ХП. К числу последних может быть отнесена бактериальная контаминация тонкой кишки, билиарная дисфункция и нарушения мембранного пищева­рения в тонкой кишке [22].

Средние значения ИМТ к моменту начала комбинированной терапии ингибиторами протонной помпы и полиферментным препаратом в 1-й, 2-й и 3-й группах составили соответственно 16,9 ± 0,65; 17,1 ± 0,47 и 17,3 ± 0,97. В целом на фоне проводимой терапии у больных в анализи­руемых группах на фоне купирования симптомов диспепсии, нормализа­ции полостного пищеварения, пассажа кишечного содержимого и редук­ции диареи и стеатореи отмечена стабилизация ИМТ у 86,7, 90,3 и 80 % больных соответственно. К 20-му дню лечения отмечена недостоверная тенденция к увеличению ИМТ во всех группах, средние значения показа­теля в группах составили 17,4 ± 0,57; 17,3 ± 0,29 и 17,4 ± 0,61 соответст­венно. Следует отметить, что оценка коррекции нутритивного статуса в столь короткий срок на основании динамики ИМТ мало информативна, что требует длительного периода мониторинга эффекта данной схемы ле­чения, проводимого в настоящее время.

Таким образом, применение ингибиторов протонной помпы у больных ХП с тяжелой внешнесекреторной недостаточностью на фоне нормо- и ги-перацидности достоверно повышает эффективность заместительной поли­ферментной терапии; использование рабепразола (париета) у больных с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ на фоне ХП безопасно и высо­коэффективно, что позволяет рекомендовать рабепразол в суточной дозе 10 мг для включения в схему комплексного лечения больных ХП с внеш­несекреторной недостаточностью.

Необходимо отметить, что у больных с внешнесекреторной и инкретор­ной недостаточностью ПЖ и расстройствами нутритивного статуса даже монотерапия креоном достоверно увеличивает индекс массы тела, при этом отмечается стабилизация уровня глюкозы крови и/или нормализация уровня гликозилированного гемоглобина [221, 318, 319], что лишний раз подтверждает взаимосвязь эндокринного и экзокринного аппарата ПЖ [318, 319].